原创 邓呈亮 中华医学美学美容杂志

（一）内科治疗

对于内科治疗，指南强调其基础是维持生命体征、内环境和营养稳定。对高龄、合并心力衰竭或肾功能不全者，需合理用药、加强监测，必要时请专科医师会诊和指导，或转入相关科室进一步治疗。对于DFU患者，长期规律的管理血糖、血压、血脂及规范的抗栓治疗，是外科干预的基础。然而，指南也强调个性化治疗。

对低血糖发生风险高者，建议将血糖控制目标放宽（糖化血红蛋白<8%，其他指南<7%）；对老年或危重患者血压目标放宽至140/90 mmHg（弱推荐，GPS级）。对DPN的治疗包括病因治疗（微循环病变、神经营养和修复异常等）和对症处理（止痛）。尽管有研究表明，针对病因的治疗可应用乙酰左卡尼丁、硫辛酸、甲钴胺等具有抗氧化或促进神经修复的药物，中医中药也显示出一定潜力，但仍缺少其长期疗效证据，故指南未作推荐。对症止痛治疗仍推荐首选抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁）和/或抗抑郁药（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰等），不推荐一线或二线使用阿片类药物（曲马多和羟考酮等）。电磁波、激光和运动疗法可能对DPN有效，但证据不足，指南并未过多说明。对于难治性痛性DPN，在结合患者意愿、手术条件和经济情况等因素考虑后，可使用脊髓电刺激治疗（高证据等级的弱推荐）。不推荐将其用于明确可解除病因的DFU或其他相关足病，避免了技术的滥用。

CNO的非手术治疗建议患者使用支具减压，但实际中因专业支具（如全接触石膏）可及性低，常被普通鞋垫替代，削弱疗效。对抗菌药物的使用需基于感染程度、病原学以及全身状况等因素的综合评估结果，尽可能选择窄谱、短疗程、成本低和安全性高的药物，并严格把控用药时间，通常抗感染治疗应在10d内。若清创后有残存骨感染，治疗至少3周；骨髓炎未清创者，抗感染治疗不少于6周。此外，因局部使用抗菌药物（包括海绵、乳膏或骨水泥等）缺乏证据支持并可能增加耐药风险，指南不推荐使用。

（二）手术治疗

1.清创和骨重建手术：清创的目的是切开引流、去除坏死组织和异物，促进创面愈合。目前清创方法较多且机制不同，指南建议对清创方案的选择应依据溃疡特征和基础情况选择，尤其对合并脓肿、坏疽或坏死性筋膜炎者要求“24~48h内急诊清创”。但在严重肢体缺血时，清创时机和方法需个体化，建议缺血期应避免盲目锐性清创（预防微血管血栓），血供恢复后立即清创（预防感染加重）；对不稳定的干痂需即刻切开引流，因为抗菌药物无法替代清创。然而，指南建议的严重缺血时先引流、后清创在临床中可能面临两难。若等待血供改善，感染可能扩散；若立即清创，则创面难以愈合。临床上，倾向于先通过血管介入治疗改善血供，再进行评估后清创，间隔时间一般不超过48h。

DFO治疗的核心目标是彻底清除病灶。对于足部骨质破坏严重且保守治疗无效时，指南建议应根据局部破坏程度、血供与软组织条件及全身状况等来确定骨切除范围，并结合足部生物力学特点选择重建方案。对于足趾畸形（如槌状趾、锤状趾）合并溃疡者，首选单纯肌腱切断术，无效时可结合趾骨部分或全切除并尽量保留足趾长度；若无溃疡，但存在骨髓炎，可单用抗菌药物治疗。当第1跖趾关节破坏时，严重病变适用关节切除成形术，需矫正拇外翻则可行跖骨头“V”形切除术。第2~5跖趾关节破坏，可选择“髁”切除、单个跖骨头切除或Weil截骨术，必要时行关节融合。若病变广泛或局部治疗失败，则需切除部分趾骨或跖骨并尽量保留残端长度，可考虑多个跖骨头联合切除术或经跖骨截肢术。对于中足或后足骨关节病变，核心是彻底手术清创以控制感染。在此基础上，优先尝试保肢重建：可通过外固定减压，必要时融合关节以纠正畸形、维持跖行足，对个别复杂病例甚至可采用骨移植联合游离皮瓣的复合重建。若骨破坏严重而无法重建，则考虑不同平面的截肢术，如经跗骨、Lisfranc、Chopart截肢直至大截肢。需注意，高级别重建手术风险高、证据不足，应在有经验的中心开展。以上这些推荐意见基本是弱推荐，证据均为GPS级，其原因是上述手术本身难度较大，对术者要求高，需要有丰富的足踝外科经验，缺乏足够的临床研究支持。对于DFO，笔者的临床经验倾向于彻底清创后安置抗生素骨水泥，等炎症控制后再考虑重建时机及方式。

2.PAD的外科治疗：在充分抗感染、血糖控制、创面护理和减压治疗后，若DFU创面4周愈合面积<50%，建议重启血管评估，避免因缺血漏诊延误血运重建时机。血运重建的目标是“恢复至少1条膝下至足部动脉血流”，且优先恢复溃疡的直接供养动脉，这要求血管外科医师具备精准的足部动脉解剖知识和腔内技术。此外，膝下血管纤细、钙化严重，成功率常较低。对于血管重建方式，指南建议根据患者整体情况和技术可及性选择，体现个体化原则，但也需权衡介入与开放手术的利弊。介入手术微创，但再狭窄率高；搭桥手术持久，但创伤较大，需综合评估患者耐受性。此外，对于有血管重建手术史者，只要再次出现缺血征象，均应立即重新进行血管评估或手术干预。笔者的临床经验是PAD治疗应遵循“早评估、早干预、个体化、勤随访”原则，对出现缺血症状时立即启动血管造影，优先选择腔内球囊扩张技术改善直接供血动脉；若有较好的流出道，也可采用自体静脉移植或人工血管旁路搭桥重建血供；膝下三根血管严重闭塞者，也考虑行静脉动脉化治疗。

3.创面修复手术：在DFU的创面处理与修复中，指南提出按TIME原则（组织、感染/炎症、湿度平衡、边缘进展）或TIME‑H原则（增加宿主全身因素，如血糖控制、营养状态）每1~4周动态评估创面。TIME原则为创面床准备提供了系统化框架，而TIME‑H更符合DFU多病因特点。临床实践中，4周内创面面积减少≥50%是愈合的有效预测指标，但基层医师可能因缺乏标准化测量工具而依赖主观判断，导致评估偏差。合理的敷料使用有利于保持创面湿润、控制渗出，营造促进上皮生长的环境。研究显示，含银敷料、胶原蛋白/藻酸盐敷料等虽有一定疗效，但证据不足；蔗糖八硫酸盐敷料对难治性溃疡有效，但成本较高；新型敷料（如含到手香提取物）证据有限且价格昂贵。辅助技术方面，局部氧疗成本低且适于居家使用，而高压氧疗适用于标准治疗无效的神经缺血性或缺血性溃疡，但禁用于伴有严重全身并发症者，且其证据尚有矛盾。负压伤口治疗适用于已彻底清创的非缺血性创面，需注意避免压力过高或覆盖不当。胫骨横向骨搬移是一种通过微创截骨刺激血管新生的保肢技术，目前证据也有限，仅严格限于无法行血运重建的特定循环障碍患者。总之，上述技术的应用均需严格遵循适应证并排除相关禁忌。

4.足部软组织修复：对于足部软组织修复的方式，指南建议根据足部组织缺损情况，并结合全身情况、对运动和功能的需求等因素综合考量。修复技术应从简单的Ⅰ期缝合到皮片移植，再到皮瓣移植等复杂术式，其中游离皮瓣移植存活率可达90%，是顽固性溃疡的有效保肢手段。注意严重缺血的创面禁止直接使用皮片和游离皮瓣移植，两种术式成功的关键均在于创面感染控制、血供良好及无坏死。此外，皮瓣移植技术要求较高，临床中需避免过度追求技术而忽略患者全身耐受性，导致手术失败。对于创面减压治疗，指南建议根据溃疡部位、材料获取及患者情况，为前足、中足足底溃疡选择合适的减压装置。然而，尽管全接触石膏愈合率显著高于可拆卸装置，但患者依从性差、操作繁琐，基层推广仍困难。由于半鞋的使用目前仍存在争议，故指南未作推荐。关于DFU创面修复，笔者的经验是只要患者全身情况较好，能耐受较长时间手术，受区血管条件可（彩超下血流速度>40cm/s），优先选择游离皮瓣修复。然而，DFU受区血管管腔可能存在部分狭窄或内膜分离等情况，术前需充分评估和交代手术风险。

5.截肢：指南对于截肢的推荐意见均为GPS级的弱推荐。对于重症DFU患者，在面临保肢与截肢的决策时，核心在于对治疗风险与收益的个体化权衡，并通过充分沟通尊重患者意愿以确保决策透明。考虑保肢治疗时，需充分告知患者保肢可能面临反复手术（如血运重建、清创、创面修复），以及最终仍需截肢的风险。笔者的经验是存下以下两种情况可考虑截肢：一是DFU感染导致感染性休克，不截肢去除感染源将危及生命，常需要截肢保命；其次，患者一般情况较差，DFU保肢难度较大，需要反复多次手术重建，且保肢后肢体功能差。截肢平面对于患者未来的生活质量影响极大，应尽可能考虑小截肢，保住足跟。因此，截肢与否应基于全面的获益风险评估，与患者共同制定治疗策略。对于截肢术后，建议制订包含残肢护理、个体化假肢适配及渐进性训练的康复计划，并提供贯穿全程的心理支持。

预防的关键在于对高危人群的早期识别与标准化管理。指南建议在初次就诊时即启动风险评估并每年复查，同时加强结构化健康教育，但基层实践中可能因工具缺乏、资源有限而难以规范落实。例如，结构化健康教育需结合演示与反馈，并非单纯发放资料；高风险人群的减压鞋具常因报销限制与患者偏好而使用不足；对胼胝、嵌甲等前兆病变的处理缺乏专业性。因此，DFU预防体系需在规范筛查的基础上，着力解决现实障碍，才能真正实现从“知晓”到“做到”的转化。

指南建议成立MDT的保肢医疗团队，并建立与上级DFU诊疗中心的会诊及转诊机制，以此有效降低患者的截肢风险与死亡率。研究表明，MDT团队干预可使大截肢率降至5%以下，截肢风险降低24%，死亡风险下降69%，并显著缩短创面愈合时间及转诊等待时间。MDT团队的优势在于整合血管外科、创面科、内分泌科等多专科力量，避免单一科室决策偏差，而分级诊疗体系（如长三角五级协管模式）通过风险分层优化资源配置。2019年，IWGDF就建议所有国家建立DFU诊治的三级机构，并根据医疗机构所建立的跨学科专家团队情况来划分等级。2025年，我国《标准化糖尿病足等级中心建设专家指导意见》发布，多维度地探讨了不同等级DFU中心的标准，但现实落地将会面临运行成本高、基层人力不足及转诊机制不完善等挑战。因此，目前MDT团队及构建分级诊疗体系仍处于初步阶段，国内尚未形成统一的规范标准。

综上，指南构建了涵盖DFU诊断、内外科治疗、预防及MDT协作的全流程管理框架，其46条推荐意见体现了“个体化分层管理”的核心逻辑。临床实践中，应遵循“早筛早治、MDT协作、资源适配”原则。对高风险人群强化结构化教育和减压干预，对重症患者建立MDT团队快速响应机制，同时呼吁医保覆盖新型技术以缩小指南理想与现实差距，未来可能需重点突破基层筛查工具简化及远程会诊整合等瓶颈。

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