糖尿病在我国有巨大的人口基数，而糖尿病足溃疡( diabetic foot ulcer，DFU) 是导致糖尿病患者截肢的主要原因，也是造成社会、家庭沉重负担的重大公共卫生问题。我国糖尿病患者 1 年内新发溃疡的发生率为 8. 1% ，愈合的 DFU 患者 1 年内再发溃疡发生率为 31. 6% 。2004 年的多中心调查显示，我国 DFU 以神经缺血性为主，其中合并感染的溃疡占 67. 9% 。近期调查结果显示，总截肢率为 19. 03% ，其 中 大 截 肢 占 2. 14% ，小 截 肢 占16. 88% 。既往有足溃疡史的患者再次发生足溃疡的风险是无足溃疡史者的 13 倍，截肢( 趾) 的风险是无足溃疡史者的 2. 0 ～ 10. 5 倍。

      中西医结合多学科协作治疗糖尿病足( diabetic foot，DF) 有明确的临床优势。2015 年中国中西医结合学会第 8 届周围血管病专业委员会组织成立了该专业委员会领导下的第 1 届糖尿病足专家委员会，并委托该专家委员会组织专家组进行调研、论证、撰写、制定 《中西医结合防治糖尿病足中国专家共识》。历经 3 年、2 届专家委员会、10 余轮论证和统稿，于 2019 年 8 月完成第 1 版终稿，并于 9 月 20 日在第 5 届中国糖尿病足中西医结合高峰论坛进行了首次宣讲。

      本共识的制定以 “中西结合、防治并重、内外并举、服务临床”为指导原则，期待能进一步推动和规范我国 DF 防治工作，进一步降低 DFU 的发病率、截肢率、死亡率，减轻患者、家庭、社会的负担。

1、 DF 的定义

      DF 属中医学 “脱疽” “消渴脱疽”范畴。发于消渴之上，其人足末端麻木无知觉、疼痛、发凉，或干黑，或破溃及筋骨者，称之脱疽，本病以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，具有 “本虚标实、毒浸迅速、腐肉难去、新 肌 难 生” 之 特 点。糖尿病高危足和 DFU，都属于 DF 的范畴。

1) 糖尿病高危足: 中医将糖尿病高危足定义为 “脱疽( 糖尿病性足病—糖尿病肢体动脉闭塞 症) 未溃期”。糖尿病患者，目前尚无足溃疡，但有下列发生足溃疡的高危因素之一者，即可视为糖尿病高危足: ① 存在糖尿病周围神经病变( diabetic peripheral neurophathy，DPN) ; ②存在外周动脉病 ［踝肱指数( ankle brachial index，ABI) ＜0. 9 或 ＞ 1. 3］; ③存在足畸形和足部压力异常; ④既往有足溃疡病史或截肢/趾史。糖尿病高危足通常表现为: 足部感觉减退或消失; 足趾或足的畸形; 皮肤 发 凉，皮 色 紫 绀 或 苍 白; 异 常 胼 胝 增生等。

( 2) DFU: 是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，通常因缺血和神经病变引起，不一定合并感染。溃疡的诱发因素是外伤、压力性损伤，或无明确诱因的自发性溃疡，缺血严重时也可表现为不经溃破而直接出现紫黯和干性坏疽。

( 3 ) 糖 尿 病 足 感 染 ( diabetic foot infection，DFI) : 当伤口出现明确的感染征象，如: 溃疡边缘软组织的红肿热痛、伤口表面的脓腐和异味、病原学证据、影像学证据、血白细胞计数升高等，可以进一步诊断为 DFI。

2、 影响 DF 发生和预后的主要伴随疾患

      DF 主 要 伴 随 疾 患 有: 外 周 动 脉 疾 病( peripheral arterial disease，PAD) 、周围神经病变、夏科氏足、视网膜病变、慢性肾脏疾病、终末期肾脏疾病、心血管疾病、脑血管疾病、贫血、低蛋白血症、高血压病、高脂血症。我国北方地区DF 患者的高血压病、冠心病、血脂异常、肾脏疾病、神经病变和视网膜病变患病率较南方地区高，足病预后更差。

      DF 发生最重要的危险因素是周围神经病变和PAD，对 DF 患者预后影响较大的是终末期肾衰竭、PAD、周围神经病变、感染、溃疡面积、溃疡深度、溃疡部位( 前足/后足) 、单发/多发溃疡。

3、DF 分级分型

3. 1 DF 创面分级

      DF 分 级 系 统 有 Wagner 分 级、TEXAS 分 级、DEPA 分级、S( AD) SAD 评分、PEDIS 分级、DUSS分级、SINBAD 评分、WIfI 分级等。共识推荐使用专科 PEDIS 分 级，从 缺 血、大 小、深 度、感 染、感觉 5 个维度对 DFU 进行细致评估。

3. 2 DF 中医分型

3. 2. 1 气阴两虚型: 表现为气短、自汗、神疲、乏力、不耐劳累; 肢体发沉、麻木、酸胀，时有疼痛，破溃后创面浅表、苍白、少量渗出; 舌淡暗，脉细弱。神经性溃疡可参照此型治疗。

3. 2. 2 气虚血瘀型: 表现为神疲、乏力、自汗、气短懒言; 肢体发沉、麻木、色紫暗、疼痛; 皮肤干燥，汗毛脱落; 溃疡面久而不愈、渗液清稀;舌质淡有瘀斑，苔薄，脉弦细弱。缺血性溃疡可参照此型治疗。

3. 2. 3 湿热壅盛型: 表现为面红、口渴; 患肢肿胀或疼痛，足趾青紫，溃疡面红肿，局部脓性分泌物较多、黏稠，为湿性坏疽样改变; 舌体 胖、质红，苔黄，脉细数。以感染为主的溃疡可参照此型治疗。

3. 3DF 中医证候量化评分

DF 中医证候量化评分见表 1。

4、DFU 的筛查和预防

     预防足部溃疡的发生不仅可以减轻患者的负担，而且可以降低医疗成本，预防重于治疗。

4. 1 DFU 的危险因素

4. 1. 1 全身因素: 主要包括代谢异常，如高脂血症、高尿酸血症; 营养不良，如贫血、低蛋白血症; 伴随疾患，如合并心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变; 个人因素，如男性、吸烟、糖尿病知识缺乏、糖尿病病程长和不能进行有效的足保护。

4. 1. 2 局部因素: 主要包括周围神经病变，如温度觉、痛觉、震动觉等保护性感觉缺失; 足底压力异常，如足畸形、夏科氏足、胼胝; 周围血管病变，如足部发凉、间歇性跛行、静息痛; 溃疡前期体征，如水疱、裂缝、出血; 既往 DFU 史或截肢史; 鞋袜的不适合。

4. 2 DFU 的整体预防

4. 2. 1 行为干预: 包括控制体重、饮食营养干预、戒烟、适当运动等。

4. 2. 2 健康宣教及高危足的护理: ①教育患者要做到: 每日观察足部，用小镜子检查足部，查找有无小的损伤、真菌感染、颜色改变; 低于 37°C温水洗脚，仔细擦干脚，尤其是趾间; 避免皮肤干燥( 洗后抹油) ; 趾甲宜平整横剪，不宜过短;买鞋前准确测量脚的尺寸，最好订做; 每日查看鞋内有无粗糙点或异物; 确保每次看医生时脚得到检查; 遵守医生或手足病治疗师给予的关于足部问题的忠告。②教育患者不要: 赤脚行走; 长期穿新鞋; 用剃须刀修脚，或用鸡眼药; 谨慎使用热垫或热水瓶，防止烫伤。

4. 2. 3 药物预防: 控制血糖、血压、血脂，改善循环，营养神经，积极治疗前述 DF 的主要伴随疾患和基础疾患。

4. 2. 4 中医药在 DF 预防中的应用

( 1) 口服中药汤剂: DF 高危人群临床常见证型及具体治法: ①寒凝阻络证: 治以温经散寒通络，方选阳和汤加减; ②痰瘀阻络证: 治以化痰祛瘀通络，方选桃红四物汤加减; ③湿热阻络证:治以清热利湿通络，方选顾步汤加减; ④气阴两虚证: 治以益气养阴活络，方选四神煎合六味地黄丸加减。

( 2) 中药沐足: 用中药煎出液或中药散剂均匀地与清水混合后，在特定温度下泡洗双足，在热效应的作用下，加快局部血液循环，以利透皮吸收。寒凝阻络证以温经散寒为主，可选桂枝、细辛、红花、苍术、百部、忍冬藤等; 痰瘀阻络证以化痰祛瘀通络为主，可选乳香、没药、苏 木、延胡索、路路通、伸筋草等; 湿热阻络证以清热利湿通络为主，可选土茯苓、马齿苋、苦参、黄连等。操作方法: 温度控制在 37 ℃ 以下，需浸泡至踝关节上约 10 cm，浸泡 15min 左右，足浴后用干毛巾擦净。

( 3) 穴位按摩: 配穴组方: 足三里、阳陵泉、三阴交。操作方法: 进行全足按摩的同时，对传统足底穴位采用点、拍、挤、揉、按、压等指法进行柔和、平稳按摩，穴位有热麻酸胀感为宜，每穴按摩 3 ～ 5 min。

( 4) 中药贴敷: 操作方法: 穴位贴敷药包与沐足药方选药原则一致，将药物磨粉并混合赋形剂搅拌后摊成长宽均为 3 cm、厚度为 3 mm 药膏并用棉纸包裹放于三阴交、足三里穴位，每次 3h 左右。

( 5) 穴位艾灸: 配穴组方: 足三里、太溪/三阴交，可选温和灸或雀啄灸，每穴每次 10min 左右，以局部皮肤发红发热为宜。

4. 3 糖尿病肢体血管病变的筛查及血管性足溃疡的预防

4. 3. 1 糖尿病肢体血管病变的筛查: ①临床表现:下肢凉感、间歇性跛行、静息痛。②动脉触 诊:通过触诊足背、胫后、腘、股动脉搏动了解下肢血管病变。③DF 表皮温度检查: 红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法。

④ABI: 凡以上 3 条有异常者均需行 ABI 检查。无异常的糖尿病患者也 需 每 半 年 至 1 年 检 查1 次。ABI 反映肢体的血运状况，正常值为 0. 9 ～ 1. 3，0. 9 ～ 0. 7 为 轻 度 缺 血，0. 5 ～ 0. 7 为 中 度 缺 血，＜ 0. 5 为 重 度 缺 血。 趾/肱 动 脉 压 ( toe-brachial index，TBI) 不受下肢动脉钙化的影响，可能更适合于 DF 的诊断。ABI 检查较单独临床评价更为有效，由于其简便、无创、特异性和敏感性高，是糖尿病初步筛查的理想检查项目，而 TBI 检查，应在今后 DF 的防治工作中进一步推广。⑤经皮氧分压( transcutaneous oxygen pressure，TcPO2 ) : TcPO2能对肢体供血做出定量评估，且可以直接反映微血管功能状态和血管向组织供氧情况。足背 TcPO2正常值 ＞ 40 mmHg; ＜ 30 mmHg 提示周围血液供应不足，足部易发溃疡或溃疡难愈; ＜ 20 mmHg 提示足溃疡几乎无愈合可能。⑥超声检查: 具有无创、简便特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。⑦其他血管影像检查: 包括 CTA、MＲA 和血管造影( DSA) 。其中 DSA 是血管检查的金标准，可准确显示动脉堵塞状况及侧枝循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用，但属于侵入性血管检查，具有一定风险。CTA 和 MＲA 具有成像清晰特点，可显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于 DSA。当 ABI 和/或 TBI 异常时，推荐进一步行 CTA、MＲA 和 DSA 检查。

4. 3. 2 血管性足溃疡的预防: ①整体预防，参照前面相关章节。②当存在 PAD 和/或末梢微循环病变时，应进行药物干预。包括抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷、盐酸沙格雷酯、贝前列素、西洛他唑; 他汀类降脂药物; 中药脉管复康片和通塞脉片能改善外周循环，降低血管性足溃疡发生的风险，与抗血小板药联用或单独使用，不增加出血风险。③基于脉搏波的机械式循环驱动装置有利于改善肢体轻度缺血。

4. 4 DPN 的筛查及神经性足溃疡的预防

4. 4. 1 DPN 的筛查与诊断: DPN 诊断为排他性诊断，需鉴别排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变( 静脉栓塞、淋巴管炎) 等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。DPN 早期即可有足底压力改变。在 DPN 患者尚未达到临床诊断标准时，足部的部分肌束就已开始萎缩，而解剖结构的改变将导致足底压力异常的发生。DPN 可导致患者下肢感觉缺失、远端肌肉萎缩和运动障碍，从而引起足踝关节生物力学机制改变、步态异常和足底压力增高，导致 DF 压力性溃疡的发生。

( 1) 临床表现: 远端对称性多发性神经病变是DPN 常见的类型，主要症状为四肢末端麻木、蚁走感、刺痛、烧灼感和电击样等，通常呈手套或袜套样分布，对称发生，呈长度依赖性，症状常见夜间加剧。体格检查可见: 下肢皮肤菲薄、毳毛脱落; 下肢皮肤干燥; 出现足底或足趾胼胝或角化过度; 趾间肌萎缩，甚至出现足部畸形，如锤状趾、爪形趾、高弓足、夏科氏关节等。

( 2) 筛查: ①推荐应用温度觉、针 刺 痛 觉、震动觉、压力觉、踝反射联合检查。②神经传导功能检查。③其他检查，如密歇根周围神经病变筛查工具、肌电图、皮肤神经活检等。④足底压力检查: 通过计算机量化的三维动态足压力步态分析系统，对人体在静止或动态过程中足底压力的力学、几何学以及时间参数值进行测定，主要包括平板式足压测量仪和内置鞋垫式足压测量仪。平板式足压测量仪可用于检查裸足与地面之间的足底压力; 内置鞋垫式足压测量仪可测量足与鞋间的足底压力，以及足矫形器具分担负荷情况。⑤ 2 型糖尿病患者自确诊时进行 第 1 次 筛查，1 型糖尿病患者糖尿病病程 5 年以上者，应每年筛查 1 次; 有神经病变者需要 3 ～ 6 个月复查1 次。

4. 4. 2 糖尿病神经性足溃疡的预防: ①预防性治疗: 改善糖脂代谢紊乱，控制血压，减少尿蛋白排泄，控制体重、戒烟酒，同时予营养神经、改善循环及抗血小板聚集等 DPN 预防性治疗。②局部预防: 参考前面 DF 整体预防章节。

5、DFU 的治疗

5. 1 DFU 的内科基础治疗

5. 1. 1 DF 的血糖干预: DFU 预防，推荐 HbA1c控制目标在 7. 5% 以下。对于已经发生足溃疡的糖尿 病 患 者，为加速足溃疡愈合，减少截肢风险，降低死亡率，HbA1c 建议的控制目标为7. 1% ～ 8. 0% 。更为严格的 HbA1c 控制目标可能反而减慢足溃疡愈合速度，甚至增加死亡风险。

5. 1. 2 DF 感染的全身抗菌药物选择: 首先明确是否存在感染，不建议对未感染的 DF 进行抗感染治疗。因为抗菌药物的不合理使用会增加多重耐药菌产生的风险、抗生素相关不良反应以及增加治疗的费用。在使用抗菌药物前应进行创面病原菌培养及药敏试验。DFI 的治疗包括全身系统及局部治疗，推荐内科治疗与外科治疗相结合。但必须注意，抗菌药物治疗不能代替外科清创、引流、局部敷料和纠正代谢异常等，外科清创处理是 DFI成功治疗的基础。

      DFI 抗菌药物治疗需考虑机体、病原菌和药物选择三方面。首先，参照 DF 的 PEDIS 分级中 “I”( 即 DF 感染 IDSA 分级) 进行分级，评估机体感染的严重程度、感染累及的组织层次。其次，经验性抗菌治疗前，需了解本地区乃至本科室 DFI 的细菌谱和耐药情况。对多数重度 DFI 初始经验性治疗，建议开始广谱抗菌治疗。药敏结果报告后，结合临床疗效，调整治疗方案。具体方法如下:敏感 + 临床有效: 继续当前方案; 敏感 + 临床疗效不佳: 首先考虑是否已经进行彻底清创，再次考虑药物的因素( 如剂量和频次) 是否达到有效的组织浓度，最后根据药敏等综合选药; 耐药 + 临床有效: 无需更换方案; 耐药 + 临床疗效不佳:根据药敏结果、患者情况、抗菌药物的药代动力学/药效学、病情变化再评估。

      参考国际糖尿病足工作组( IWGDF) 指南结合我国 DF 病原菌情况，DFI 经验性抗感染治疗方案见表 2。

5. 1. 3 DF 中医辨证论治

( 1) 气阴两虚型: 治则: 益气养阴，活血通脉; 药用: 生黄芪 30 g，苍术 15 g，玄参 30 g，生地黄 30 g，牛膝 15 g，地龙 15 g，木香 15 g，葛根15 g，丹参 30 g。

( 2) 气虚血瘀型: 治则: 补气活血，化瘀通络; 药用: 生黄芪 50 g，苍术 15 g，玄参 30 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，当归尾 15 g，地龙 20 g，牛膝 15 g，木香 15 g，生地 30 g，桃仁 15 g，红花 15 g。

3) 湿热壅盛型: 治则: 清热利湿解毒; 药用: 金银花 60 g，玄参 30 g，当归 20 g，生甘草15 g，防己15 g，苍术10 g，地龙20 g，牛膝15 g，延胡索 15 g，川芎 20 g，赤芍 15 g。

5. 2 DF 肢体血管病变的治疗

5. 2. 1 糖尿病肢体动脉硬化的临床及病理特征:见表 3。

5. 2. 2 糖尿病肢体血管病变的药物治疗: ①抗血小 板 治 疗: 主要包括阿司 匹 林、氯 吡 格 雷。建议所有合并糖尿病肢体血管病变耐受情况下终身服用 阿 司 匹 林 治 疗。行股腘动脉支架术、人工血管 旁 路 术 者，建 议 术 后 3 个 月 内 阿 司 匹林联合氯吡格雷双抗治疗。其 他 具 有 抗 血 小 板作用的药物常用贝前列素钠、盐 酸 沙 格 雷 酯、西洛他唑 等。②抗 凝 治 疗: 有 证 据 表 明，与 单抗相比，小剂量利伐沙班结合单抗，更 能 降 低主要心血管不良事件和主要肢体血管不良事件。

③研究表 明，糖尿病肢体血管病变存在肢体发凉、麻木、间歇 性 跛 行、静息痛等症状可应用脉管复康片、通塞脉片等。

5. 2. 3 糖尿病肢体动脉硬化的血运重建: 相对于没有发生溃疡的足，DFU 发生后，由于组织需要更多血流来完成抗感染和组织修复，此时对血供重建应持更为积极的态度。针对 DFU 的血管重建手术，其主要目标是为溃疡愈合提供血供充分的时间窗，次要目标才是远期通畅率。同时，由于DFU 再发率高的特点，在进行血供重建时，应慎重选择手术方式和目标，为有可能的再次手术保留更多的可能性。

1) 基本方法与适应证: 对合并 PAD 的 DF 患者，通常选择外科旁路手术和/或血管腔内治疗进行血运重建的手术方式。目前尚无足够的数据推荐采用哪一种方法进行血管重建更好，可以根据患者所在治疗中心的具体情况和手术医师的擅长选择合适的血管重建方案。糖尿病 PAD 患者进行外科血运重建的适应证:

①临床表现为缺血性溃疡，特别是 Wagner 分级 4 级及以上的 DF 患者;

②DF 合并 PAD 患者 FontaineⅢ期以上的严重肢体缺血患者;

③下肢缺血症状在 FontaineⅡb 以上的重度间歇性跛行、经内科规范化治疗无效的患者;

④ABI ＜ 0. 7，影像学检查证实血管病变位于髂股动脉，由于神经病变的存在而没有表现出典型间歇性跛行症状的患者。

( 2) 血运重建术式的选择:

①血管腔内治疗:包括经皮穿刺动脉腔内血管成形术、支架成形术、腔内减容术( 包括斑块切除/旋磨、血栓清除、激光消融等) ，是伴严重肢体缺血的 DF 患者的首选治疗方案。对于高手术风险的糖尿病患者，即使影像学检查显示没有良好流出道的股腘动脉 TASC Ⅱ D 级病变和/或膝下长段闭塞，血管腔内治疗也有很好的可行性。减容术是治疗股腘动脉严重钙化病变的有效方法。

②外科旁路手术: 作为治疗糖尿病性下肢缺血的传统方法，目前主要有 2 种术式: 一种是股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植;一种是下肢远端小动脉旁路移植，原位大隐静脉旁路手术是目前远端血管重建技术通畅率最佳的术式。

③术后管理: 研究显示，膝下动脉血管腔内治疗术后再狭窄率可高达 94. 2% ，平均发生再狭窄 的 时 间 在 术 后 3. 5 个 月。血 糖 控 制 不 佳、HbA1c 增加、透析是血管腔内治疗术后再狭窄发生的独立危险因素。因此对危险因素的干预可能对再狭窄和通畅率产生有益的影响。配合适合的中药汤剂和中成药口服，如通塞脉片、脉管复康片等，有可能延长血管重建术后的血管通畅时间。此外，DFU 患者在血管重建术后尽早恢复运动( 包括主动运动与被动运动) ，应加强足溃疡局部处理以加速其愈合; 对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，预防足溃疡的复发。

5. 3 DPN 的治疗

5. 3. 1 西医治疗:

①生活方式干预: 运动可改善 DPN 患者的神经传导速度、减少感觉障碍和改善生活质量评分。在无运动禁忌证的 DPN 患者中，可选择有氧运动及抗阻力运动。

②针对DPN 发病机理的 治 疗: 良好的血糖控制是预防和治疗 DPN 最重要的治疗措施。氧化应激损伤是慢性高血糖导致 DPN 的关键因素。目前临床主要应用的药物有: 针对抗氧 化 应 激 的 α-硫 辛酸; 醛糖还原 酶 抑 制 剂，如 依 帕 司 他、利 多 司他、非达司 他; 针对微循环障碍引起的缺血缺氧可参考 DF 肢体血管病变的治疗; 针对维生素营养障碍的甲钴胺等。

5. 3. 2 中医治疗

( 1) 中医内治: 中成药推荐使用木丹颗粒、通塞脉片。辨证论治:

①气虚血瘀证: 症见: 肢体无力麻木如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，神疲倦怠，气短懒言，动则汗出，腹泻或 便 秘。舌 脉: 舌 质 淡 暗，或 有 瘀 点，苔薄白，脉 细 涩。治 法: 补 气 活 血，化 瘀 通 痹。推荐: 补阳还五汤。

②痰瘀阻络证: 症见: 肢体麻木刺痛，常有定处，或肌肤紫暗、肿胀，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗。舌脉: 舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法: 化痰活血，宣痹通络。推荐: 血府逐瘀汤。

③肝肾亏虚证: 症见: 肢体关节屈伸不利，痿软无力，甚者肌肉萎缩，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣。舌脉: 舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法: 滋补肝肾，益精填髓。推荐: 独活寄生汤。

④阳虚寒凝证: 症见: 肢体麻木不 仁，肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌脉:舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。治法: 温经散寒，通络止痛。推荐: 当归四逆汤。

⑤湿热阻络证: 症见: 肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤。舌脉: 舌红，苔黄腻，脉滑数。治法: 清热利湿，活血通络。推荐:当归拈痛汤。

2) 中医外治:

①体针针刺: 常用取穴以足三里、三阴交、曲池为核心配伍( IIIa) ，配穴参照辨证选穴原则。气虚血瘀证，加内关、气海、胰俞、肺俞等; 阴虚血瘀证，加肝俞、肾俞、胰俞、太溪、合谷等; 痰瘀阻络证，加穴合谷、脾俞、胰俞、血海、三焦俞、丰隆、解溪、太冲、梁丘等;肝肾亏虚证，加肝俞、脾俞、肾俞、胰俞、承山、伏兔等; 阳虚寒凝证，加外关、肾俞、命门、腰阳关、关元、环跳、阳陵泉、阴陵泉、绝骨、照海、足临泣、胰俞、手三里等; 湿热阻络证，取穴大椎、阴 陵 泉、内 庭、合 谷、太 溪、养 老 等。

②穴位注射: 药物除黄芪注射液、丹红注射液外，还可选用红花注射液、灯盏细辛注射液。

③艾灸:取穴太溪、三阴交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太 冲、行 间 等，用于气虚血瘀证、痰瘀阻络证。

④溻渍熏洗: 可选用乳香、没 药、黄芪等中药加减组方进行足浴熏洗治疗。

⑤外用贴敷: 中药油膏剂外用贴敷，用于治疗瘀热型痛性 DPN。

5. 4 足底压力异常及夏科氏关节的治疗

      夏科氏足的外科治疗主要包括切除感染的骨组织，去除无法用鞋类或定制的矫形器矫正的骨突起，通过手术矫正不能被特制鞋或定制的矫形器矫正的畸形。具体术式包括: 跟腱延长术联合全接触式支具、外生骨疣切除术、关节融合术、Ilizarov 外固定。

5. 5 DF 创面处理

5. 5. 1 DFU 清创时机与方式: 清创与血管重建时机的把握，主要与缺血、感染的判断有关。缺血性坏疽一般为干性坏疽，清创宜迟不宜早，重建血管优先; 感染性坏疽一般为湿性坏疽或混合性坏疽，清创宜早不宜迟，及时的减压引流是保肢和保命的关键; 合并缺血和感染的坏疽一般为混合性坏疽，应遵循的次序: 减压引流-血供重建-大清创。

5. 5. 2 DF 肌腱变性与感染的处理: 在患者存在重度感染、中度感染伴发广泛性坏疽、坏死性筋膜炎、深部( 筋膜下方) 脓肿、室间隔综合征或严重的下肢缺血的情况下，非外科医生应该紧急请外科医生会诊。首先评估伤口，按照 DFU 清创时机与方式中的处理原则，合理行外科清创引流、中药溻渍、抗菌敷料使用等。外科清创引流: 一般沿肌腱走向取纵形切口，清除坏死组织，切开潜行的空腔或窦道以保持引流通畅。

5. 5. 3 DF 骨髓炎和关节感染的处理

( 1) 骨髓炎及关节感染的主要临床体征: 全身可能 并 发 感 染 症 状，如 发 热，但 可 能 因 感 染程度、下肢血运障碍等原因，无明显全身症状。主要局 部 症 状 包 括:

①红 肿 热 痛;

②按 压 有 波动感;

③局部未见明显软组织感染但肿胀明显;

④运动功 能 障 碍;

⑤溃 疡 处 持 续 有 较 多 渗 出 液引出，并伴 有 溶 解 骨 块 排 出;

⑥平 片 显 示 骨 膜刺激征，骨质有破坏，骨皮质不连续，骨缺失，甚至 骨 溶 解，相关的影像学检查还可做 CT、MＲI、核素骨扫描等，均可发现与骨髓炎、关节感染相关的证据。

( 2) 主要治疗手段:

①保守治疗: 若确诊明确骨髓炎及关节感染，且患者不能耐受手术，可选择保守治疗，但要做可耐受范围的清创引流处理，骨髓炎及关节感染周围组织要在保留血运的情况下作切开引流，反复冲洗，骨髓炎局部可行打孔引流; 坏死组织可姑息清创; 处理后可行负压治疗，同时予以持续冲洗; 选择换药治疗，应选择有抗感染作用的医用功能性敷料。

②手术治疗:外科手术治疗主要有清创、引流、死骨切除、开放冲洗以及术后制动等。近期得到认可的方案是清创后使用含抗生素的骨水泥进行填充，之后创面可使用 PU 材料的负压覆盖，并可进行持续冲洗。每周更换负压材料。4 周后，骨髓炎控制好，创面会形成质地较韧、有丰富血管网的诱导膜覆盖骨组织。

5. 5. 4 DF 生物清创适应证与操作: 蛆虫清创治疗有清创、促生长和抗感染的作用，适用于其包含粘连性脱落或软坏死组织，或临床感染且对抗生素治疗无效的伤口。

5. 5. 5 DF 其他清创方法:

①酶学清创: 又称化学清创，是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织分解、清除，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创目的一种方法。常用枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。

②自溶性清创: 指利用伤口内自身的溶酶使失活组织液化、软化、去除坏死组织和纤维蛋白原覆盖物，通过一系列的现代先进敷料来实现，常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料，其作用在封闭环境中能得到加强。

③超声水刀清创: 可代替传统的锐性清创用以处理各种复杂的创面。超声清创机采用低频、高能超声波加载喷射流技术产生的 “空化效应”和 “碎裂效应”，清除坏死组织和创面细菌、真菌、病毒，适用于各类复杂创面的清创。

5. 5. 6 DF 伤口的敷料选择: 理想的伤口敷料作为临时皮肤替代物，为伤口提供持久高效的保护、保湿、保温、防菌、抗菌、渗液管理、自溶清创、生长因子刺激、氧渗透率等促进肉芽组织的生产和组织愈合的多种作 用，是伤口愈合过程中重要的影响因素之一。新型敷料以湿性愈合理论为基础，分为辅助创面治疗类敷料( 包括清创类敷料、抗感染类敷料) 和加速创面修复类敷料( 包括保湿、管理渗液敷料、促生长敷料、组织工程皮肤等) 。

①覆盖保 护: 伤口敷料最基本功能。同时，部分敷料还可以发挥耐磨、减压、缓冲剪切力等作用。

②渗液管理: 保湿、引流、吸附。过多的渗液积存，有利于细菌滋生，造成感染加重，也不利于细胞存活。必须通过引流，将伤口细胞修复环境改善。因此，在湿性愈合的前提下，调节湿度，管理渗液，使过多的渗液不积存在伤口床是非常重要的。慢性伤口不同阶段，渗出量大不相同，须根据实际渗出量和敷料的管理渗液能力个体化选择。过干时，以保湿为主，如水胶体敷料、带涂层的泡沫敷料; 适量渗出时，以吸附为主，如泡沫敷料、藻酸盐敷料、亲水纤维敷料;过多渗出时，以引流为主，如泡沫敷料、藻酸盐敷料、雪 利 昂、油 纱 类 敷 料 等，再 结 合 吸 附 敷料。

③抗感染: 局部抗感染措施能起到延缓感染进展，甚至控制感染的效果。有银离子敷料、含碘敷料、溶 菌 酶 敷 料 等。当伤口感染超过 48 h后，或培养出现耐药菌时，应考虑细菌生物膜形成，推荐使用对细菌生物膜有破坏作用的敷料如普朗特等。

④清创: 及时清创既能够促进创面愈合，同时也能够防止感染的进一步扩散。易清除的坏死组织，可机械清创或锐性清创; 不易清除的坏死组织，可使用具有自溶清创功能的敷料。但是在坏死稳定期，感染虽然初步控制，坏死尚在，随时可以发生感染，使用自溶清创时，需要局部使用抗感染的敷料和抗菌液体保护，如水凝胶、水胶体、藻酸盐、亲水纤维敷料等。

⑤促生长: 伤口生长缓慢是伤口难愈合及反复感染的重要原因。通过敷料将生长因子、透明质酸、壳聚糖等成分引入伤口，或应用防止生长因子降解的蛋白酶抑制剂等，可以起到加速生长、减少瘢痕形成的作用。

5. 5. 7 DF 伤口的中医外治法与外用药: 中医外治法与外用药物治疗 DF 有悠久的历史和明确的疗效，尤其是 “袪腐生肌、煨脓长肉”理论，具有成熟的理论体系和临床应用经验，是 DFU 治疗中重要的组成部分。

( 1) DFU 的中医外科手术疗法:

①切开法: 对于 DF 无论阳证还是阴证，确已成脓者均可使用。由于足部结构的复杂性，切开时在保证引流通畅、视野清晰、换药方便的前提下，还应充分考虑切开部位及远端肢体组织的血供、足部筋膜间隙等因素。

②清创法: 包括鲸吞清创法和蚕食清创法2 种。对于已经明确坏死，阻碍愈合和加重局部感染负担的组织，可以进行鲸吞清创; 对于界限不清、存在大量间生态组织的部位，应逐步蚕食清创，以期保留尽可能多的正常组织和足部功能，蚕食清创法一般需要和药物清创( 湿性条件下的自溶性清创) 同步或交替配合进行。

③砭镰法: 俗称飞针。现多用三棱针或刀锋在疮疡患处的皮肤或黏膜浅刺，放出少量血液，使内蕴热毒随血而泻。可用于创面瘀滞、静止、纤维化，对外用药物和功能性敷料反应减弱时。

④挑治疗法: 指在人体腧穴敏感点或一定区域内用三棱针挑破皮肤皮下组织，挑断部分皮内纤维，通过刺激皮肤经络使脏腑得到调理。

⑤挂线法: 采用普通丝线，或药制丝线，或纸裹药线或橡皮筋线等挂断瘘管或窦道的治疗方法。

⑥结扎法: 又名缠扎法，是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎促使病变部位经络阻塞、气血不通，远端结扎的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。

⑦拖线法: 外科手术后残留时用粗丝线贯穿于瘘管、窦道中，通过拖拉引流，排净脓腐，以治疗瘘管、窦道的方法。适用于体表化脓性疾病形成的窦道或瘘管。

( 2) DFU 的中医外科药物疗法: 根据疾病所在部位的不同以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施于患处，使药力直达病所，从而达到治疗目的的一种方法。目前适用于 DF 伤口的常用药物疗法主要是膏药、油膏、箍围药、草 药、掺药、洗剂等。

①膏药: 古代称薄贴，现称硬膏。适用于一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段。

②油膏: 柔软，滑润，无板硬黏着不适的感觉，对于病灶的凹陷折缝处，或大面积的溃疡，使用油膏更为合适。针对 DF 伤口的临床用药比较有代表性的有如意金黄膏、冲和膏、生肌玉红膏、回阳玉龙膏、全蝎膏等。

③箍围药: 古称敷贴，具有箍集围聚、收束疮毒的作用。一般 DF 无论阴证、阳证，或已溃、未溃，凡肿势弥散不聚，炎性浸润带较明显时，均可使用。

④草药: 又称生药，是指采集的新鲜植物药，多为野生。多适用于 DF 红肿热痛之阳证。

⑤掺药: 古称散剂，现称粉剂。根据适用证可分为 7 类药，分别是消散药、提脓祛腐药、腐蚀药与平胬药、祛腐生肌药、生肌收口药、止血药、清热收涩药。针对 DF 伤口的临床外用药物比较有代表性的有丹药、拔毒生肌散、生肌 散、腐尽生肌散、象皮粉等。

⑥ 洗 剂:针对 DF 伤口的临床外用药物比较有代表性的有复方黄柏液涂剂、四黄洗药、解毒洗药、硝矾洗药。5. 5. 8 负压治疗在 DF 伤口的应用: 负压伤口治疗( negative pressure wound therapy，NPWT) 是一种非侵入性的治疗系统，其基本操作方法是将埋有引流管的医用泡沫覆盖于整个创面，通过吸盘及管道与负压机器相连达到负压的作用。NPWT 可创造湿性环境，增加局部血流量，减少局部水肿，促进血管生成和肉芽组织增生，改善微环境，减少渗出，缩小创面深部空腔，改变机械应力，促进细胞增殖，从而达到促进伤口愈合的作用。在良好的灌注基础上，评估创面并进行清创，实现一个可操作的创面床，NPWT 用于非缺血性 DFU的证据充足。也有研究表明，对于无血运重建条件或血运重建后效果不满意的缺血足，仍然可以使用 NPWT 作为一种辅助愈合措施，此时压力通常降低至 50 ～ 80 mmHg。没有足够证据表明 NPWT对控制生物负荷有益，严重感染时使用单纯的闭塞性技术是有风险的，在创面床准备良好的基础上，可使用冲洗式负压技术或者负压滴灌技术。不推荐设负压同时局部给氧，局部给氧并不能加速伤口愈合，通过改善循环提高内源性供氧才有利于伤口愈合。

5. 5. 9 植皮术及皮肤替代物的应用

( 1) 皮片移植术:

①适应证: 皮片移植术主要适用 于 比 较 表 浅、无 深 层 组 织 ( 如 神 经、血管、肌腱、肌 肉 或 骨 质) 外 露、局 部 无 明 显 感染、血运相对良好的 DF 创面。

②方法选择: 移植皮片可以按照厚度分为全厚皮 片、中厚皮片和刃厚 皮 片 等，其中刃厚皮片相对较薄，但是相对容易 成 活，对 感 染、缺血耐受性能强，更适用于 DF 创面覆盖使用。对于一些承重部位的创面，可以 考 虑 中 厚 皮 片 移 植，其 成 活 后 质 地相对柔 软、耐 磨。目前很少有报道使用全厚皮片移植治疗 DFU。移植皮片可以使用大张皮片、邮票皮片和网状皮片，根 据 创 面 大 小、形 状、血运情况 等 酌 情 选 择。自 体 微 粒 皮 嵌 入 式 植 皮配合负压治疗也是一种可能有益的方法。

③围手术期处 理: 术区局部敷料包扎要避免包扎过紧对足部 血 运 的 影 响。术 后 患 肢 应 避 免 过 度 活动，否则可 能 导 致 局 部 水 肿、血肿形成等并发症，影响移植皮片成活。移植皮片没有完全成活时，可根据创面大小等情况再次行皮片移植术、换药治疗或负压封闭引流治疗。

( 2) 皮肤替代物: ①皮肤替代物的种类: 皮肤替代物主要包括同种异体/异种脱细胞真皮基质( acellular dermal matrix，ADM) 、人 工 真 皮 材 料( artificial dermis product) 和同种异体/异种生物羊膜/肠膜等。②皮肤替代物的应用: 皮肤替代物主要用于创面的临时覆盖和创面床的准备，用于有血管、神经、肌腱等深部组织暴露的 DF 创面并为这些组织提供保护，同时通过促进肉芽组织增生等实现深部组织的覆盖，加快创面床的准备。一般建议清创后使用，效果优于传统的湿性愈合换药方法。主要表现为创面完全愈合率增加、愈合速度加快、创面复发率降低等，且无明显不良反应，总体成本/效益比良好。有研究表明，使用脱细胞真皮基质联合刃厚皮片移植修复 DF 创面，比单纯皮片移植的创面复发率更低，皮片外观和瘢痕增生情况更理想，仍需循证医学证明。

5. 6 DF 截肢术

5. 6. 1 大截肢适应证:

①进行性缺血性坏死或严重的静息痛，在技术上无法行血管重建，无法通过药物治疗或小截肢减轻症状的严重疾病状态;

②因感染进行性加重，广泛的肌肉、肌腱坏死，或伴有脓毒血症，保守治疗和清创治疗无法控制的坏疽;

③足跟部长期存在的慢性骨髓炎引起足跟部大溃疡;

④极少情况下，严重的神经性骨关节病变性畸形也可能需要大截肢。

5. 6. 2 截肢平面的选择: 需对坏疽范围、经皮氧分压测定、动脉闭塞部位、感染累及的部位、患肢小腿营养性改变进行综合评估。对于没有累及踝关节的感染，建议尽可能选择半足切除清创术。但如果合并坏死性筋膜炎、气性坏疽，进展速度又很快，需要立刻实施截肢，而且截肢平面应高于坏疽平面。

5. 6. 3 DF 大截肢危险因素: DF 大截肢的危险因素分为全身因素和局部因素，全身因素包括低蛋白、贫血、肌酐升高、合并透析、缺血性心脏病。局部因素包括溃疡累及骨、PAD、坏疽、后足位置、ABI 降低、感染。而与 WBC 计数、C 反应蛋白、HbA1c、DPN、高 血 压 病、夏科氏足无明显关联。

参考文献( 略)

《共识》制定工作组组长:

杨博华( 北京)

鞠 上( 北京)

《共识》制定工作组成员( 按姓氏笔画排序) :

马 丽( 新疆)

马立人( 河南)

马海涛( 河南)

马鲁波( 北京)

王 军( 天津)

王 威( 北京)

王世东( 北京)

王江宁( 北京)

王爱萍( 江苏)

方豫东( 上海)

冯 光( 北京)

冯 海( 北京)

庄百溪( 北京)

刘 丽( 黑龙江) 刘福君( 山东)

齐 心( 北京)

关小宏( 北京)

李 秋( 山东)

李大勇( 辽宁)

杨

川( 广东)

杨兵全( 南京)

杨博华( 北京)

何春红( 河南)

张 龙( 北京)

张军波( 陕西)

张学民( 北京)

陆祖谦( 北京)

陈天贵( 北京)

陈金燕( 北京)

范冠杰( 广东)

赵 珺( 上海)

郝天智( 北京)

郝岱峰( 北京)

姜玉峰( 北京)

秦红松( 山东)

袁戈恒( 北京)

顾洪斌( 北京)

徐旭英( 北京)

郭连瑞( 北京)

曹烨民( 上海)

阙华发( 上海)

鞠 上( 北京)

秘书:

王 宁( 北京)

通信作者简介:

杨博华，男，68 岁，硕士，主任医师，博士生导师。研究方向: 中西医结合防治外周血管病。

鞠上，男，46 岁，硕士，主任医师，北京中医药大学东直门医院周围血管科主任。研究方向: 周围血管疾病相关性慢创的中西医结合治疗。

本文献转载于北京中医药 2019 年 11 月第 38 卷第 11 期，不代表本公众号赞同其观点和对其真实性负责，我们用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。