糖尿病周围神经病变( diabetic peripheral neuro-pathy, DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,约有50%的老年糖尿病患者合并有DPN(2。DPN损害感觉及运动神经系统，导致本体感觉下降，下肢肌力减退,从而引起平衡功能下降，增加跌倒风险和跌倒损伤[3-5]。运动是一种经济有效的康复治疗手段，近年来关于运动对老年DPN患者平衡功能影响的研究逐渐增多,但运动方法存在较大差异.评价指标与运动的有效性和安全性结论也不尽相同。目前，仅有2012年6和2014年72项系统评价报道了运动训练对周围神经病变的积极作用，但缺乏运动训练对老年DPN平衡功能影响的报道,运动训练的有效性、安全性及临床指导意义有待于进-一步分析。本研究将运动训练对老年DPN患者平衡功能影响的研究进行汇总分析，旨在为老年DPN患者平衡功能的治疗、康复及护理提供理论依据,以期更科学地指导临床实践。
1 资料和方法
1.1 检索策略本研究以英文关键词“diabetes mellitus、diabetic peripheral neuropathy I diabetic neuropathies 1peripheral neuropathy 1 neuropathy, postural balance 1 postural stability / postural control/ stability / fall, physical exercise / exercise / exercise intervention / exercise therapy”检索Cochrane Library, JBI、MEDLINE、EMbase、PubMed 和Web of Science;以中文关键词“糖尿病，周围神经病变/神经病变，平衡/姿势/稳定/跌倒，运动1训练/锻炼/运动疗法”检索CBM、CNKI及万方数据库,检索时间自建库至2017年2月5日。文献检索步骤: (1) 检索Cochrane Library 和JBI中有无相关系统评价; (2)在MEDLINE、EMbase 、PubMed、Web of Science、CBM和CNKI等中英文数据库中检索相关原始文献，并根据所获文献的关键词及主题词进- -步确定关键词; (3)运用所有相关的关键词进行数据库检索，阅读标题及摘要，如初步符合纳人标准，则进一步查找并阅读全文; (4) 通过所获文献的参考文献进-一步检索。
1.2 文献纳人和排除标准
1.2.1 研究设计随机对 照试验( randomized controlled trial, RCT)。
1.2.2 研究对象
确诊的老年DPN患者189，排除不能独立行走、认知功能障碍、前庭或中枢神经系统功能障碍、存在除DPN外的周围神经病变、足溃疡或截肢史、肌肉骨骼疾病及糖尿病非DPN者。
1.2.3 干预措施
对照组接受糖尿病常规治疗护理;干预组接受针对老年DPN患者的运动训练，包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。
1.2.4 结局指标
(1)静态平衡功能:单足站立测试( one leg stance test, OLS),包括睁眼及闭眼状态; (2)动态平衡功能: Berg 平衡功能量表(Berg balance .scale，BBS)和计时起立步行测试( timed up and go test，TUG)
[10-1|1
1.3文献质量评价 由2位研究员完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准0121对每篇RCT的质量进行独立评价。评价标准如下: (1)随机方法是否正确; (2)
是否做到分配隐藏; (3)是否采用盲法; (4)对退出或失访的报道; (5)是否采用意向治疗分析; (6)基线是否可比。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能小，为A级;部分满足.上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级;完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高，为C级。独立评价文献质量后，2位研究员对每篇文献质量进行讨论，达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。
1.4资料提取 2位研究员独立阅读全文进行资料提取，包括:样本入选标准和样本量,研究对象基本资料，干预内容、频率及强度，随访期限，失访和失访原因以及结局指标等。
1.5资料分析采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。连续性资料,如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差( WMD)进行分析;如对相同变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差( SMD )进行分析。首先通过卡方检验和r检验确定研究是否存在异质性，若P>0.1、r<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型;如果P<0.1、F≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型;结局指标绘制森林图并分析效应。如P<0.1且无法判断异质性的来源，则采用描述性分析。
2 结果
2.1文献检索结果
初检出相关文献530篇，剔除重复发表文献148篇，经阅读文题和摘要,排除不符合纳人标准文献351篇，初步纳入31篇，通过全文阅读和质量评价，排除质量低下、结局指标不符的25篇文献，最终纳人6篇文献。见图1。
2.2 纳人研究的一般情况共纳人6篇文献,共计373例患者。运动训练方法包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。干预持续时间3周~1年，随访时间0~6个月，每次训练时间30s~1h,训练频率1次/周~5次/周。见表1。
2.3 方法学质量评价根据Cochrane Reviewer's Han-dbook质量评价标准进行评价并分级。纳人的6篇RCT中，4篇RCT 1315.1随机分组方法充分, 3篇RCT 13.151分配隐藏方案清楚，5篇RCT (3:17盲法清楚，4篇RCT3-15.171有退出和失访，1篇RCT5采用意向治疗分析，6篇RCT 13-181全部做基线比较。3项RCT 13-151质量等级较高，为A级, 3项RCT 161]1质量中等，为B级。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 运动训练对老年DPN患者静态平衡功能的影响有4项研究1351481 采用OLS作为静态平衡功能评价指标。睁眼OLS,同质性检验P=0.008, r=68%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组睁眼OLS明显延长[WMD=3.8, 95%CI (2．38～5．22)】。见图2。
闭眼OLS,同质性检验P=0.003, F=72%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组闭眼OLS明显延长[WMD=1.66, 95%CI(0.86~ 2.46)]，即运动训练能有效改善老年DPN患者的静态平衡功能。见图3。
2.4.2运动训练对老年DPN患者动态平衡功能的影响5项研究141采用BBS作为动态平衡功能的评价指标同质性检验P=0.11, r=40%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组患者BBS得分明显增加[WMD= 1.34, 95%CI( 0.93~1.75 )]。见图4。
5项研究134512121采用TUG作为动态平衡功能评价指标，同质性检验P=0.23, r=26%,采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组患者的TUG明显缩短[WMD=-1.37, 95%CI(-1.69 ~-1.05 )],即运动训练能有效改善老年DPN患者的动态平衡功能。见图5。
2.5不良事件报道在纳人的6篇RCT中，有1项研究间对运动训练中的不良事件进行了记录，结果显示患者均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件，证实了运动训练的安全性。
3 讨论
人体平衡分为静态平衡和动态平衡两类,OLS多用于静态平衡功能的评估，而BBS和TUG是常见的动态平衡功能评估工具10。本研究中，睁眼/闭眼OLS的组间异质性较高，这是由于临床上各种运动训练方法在具体的训练动作、强度、幅度、频率和时间上存在较大差异，但又都属于同- -种运动类别范畴，临床上需要将其归为一类，因此本研究将这些运动方法进行合并分析。Meta 分析结果显示，运动训练组的睁眼/闭眼状态下OLS时间分别比对照组延长3.8 s和1.66s, BBS得分高于对照组1.34 分, tuG时间少于对照组1.37 s，差异有统计学意义，即包含平衡训练和肌力训练在内的运动训练方法能够显著改善老年DPN患者的静态和动态平衡功能。其主要机理为规律的运动训练可提升人体肌群、韧带、关节囊和压力感受器的敏感度，增加神经传导的途径，发展出较好的神经控制功能与较快的感觉输人与中枢调节功能，从而改善感觉讯息的整合过程,提高身体平衡功能1426。Kruse等151研究发现干预组与对照组间OLS、BBS和TUG无显著差异，可能是由于该研究采用居家训练的干预方式,患者运动依从性会对结果产生较大影响，结果存在偏倚。
运动是糖尿病的五驾马车之一，是一种经济安全的治疗方法，能够有效促进疾病康复。本研究纳人的6项RCT,均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件。Kruse等151也指出运动训练不会增加老年DPN患者的跌倒发生率，证实了运动训练对老年DPN患者的安全性。因此，临床上应重视非药物治疗的运动干预方法对老年DPN患者的作用，未来希望通过将运动训练广泛应用于老年DPN患者,改善平衡功能，降低其跌倒风险，提高生活质量。本研究中的RCT均为英文文献，提示目前我国关于运动训练对老年DPN平衡功能影响的研究较少，国内急需开展大量相关研究，以填补国内研究空白。同时纳人本研究的RCT样本量相对较小，且存在一定的失访,这在某种程度上限制了研究结论的推广及应用。另外，本研究只检索了各大数据库中公开发表的文献，未能获得一些灰色文献，可能存在文献收录不全。
运动训练可以改善老年DPN患者的静态、动态平衡功能，且经济、安全、有效，适用于老年DPN患者。但目前临床上对于运动训练的具体方法及训练的时间、频率和强度等具体信息还尚不明确，未来需要更多高质量、多中心、长时间的RCT以明确针对老年DPN的最佳运动训练方法,为后续研究提供依据。
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本文献转自老年医学与保健2017年第23卷第5期，不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责，我们主要用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。
