结肠造口术(colostomy)是常见的外科手术之一, 目的是为阻塞的结肠减压或分流粪便[1]。我国每年有 近10万例病人行人工肛门手术,累计造口病人约100 万例[2]。造 口 相 关 问 题 严 重 影 响 病 人 的 生 活质量 (QOL)[3],有研究报道,2.9%~81.1%的造口病人可 出 现造口及造口周围并发症[4],尤其是造口周围刺激 性接 触 性 皮 炎 (PICD)发 生 率 最 高,为 31.6% (181/ 572)[5]。结肠造口术后病人有吻合口部位复发、残留或转移等病变风险[6],需定期复查结肠镜,但由于病人 术后肠道解剖位置发生改变,且造口不能控制排便,这 类病人的肠道准备往往较难达到理想状态;在结肠镜 检查过程中,临床常用无纺布洞巾覆盖腹部造口,但其吸水性和固定性较差,镜身刺激和粪水不断流出有诱 发和加重造口周围皮肤并发症的风险。因此,如何选 择一种更好的造口保护替代产品显得尤为重要。造口 相关并发症最常见的干预措施是应用皮肤屏障保护材 料[5];水胶体敷料(hydrocolloid dressing, HCD)是一 类新型皮肤屏障保护医用敷料[7],目前有效用于慢性伤口护理[8]、器械相关性压疮[9]和造口周围性皮炎[10] 等方面,但在造口病人结肠镜检查期间的应用,研究较少。因此,本研究拟将改良 HCD 应用于无痛结肠镜 检查病人,探讨其对造口周围皮肤的保护作用,并总结 其使用规律,为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月—2022年12月在 郑州大学第一附属医院行无痛结肠镜检查的64例造 口病人作为研究对象。纳入标准:行无痛结肠镜检查, 结肠镜检查前造口周围性皮炎分级为Ⅰ度;年龄18~ 75岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级。 排除标准:HCD接触性皮肤过敏;造口周围皮肤急性 感染期;造口周围皮肤脆弱;肠道准备不充分等原因检 查失败者。本研究已获得郑州大学第一附属医院伦理 委员会批准(批准号:2022-KY-0589-001),病人或其家属均已签署知情同意书。采用随机数字表法将入选病人分为改良 HCD 应用组(H 组)和对照组(C 组),每 组32例。两组病人性别、年龄、文化程度等一般资料 比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 麻醉诱导期 术前常规禁食8h,禁饮2h,病 人清醒 入 手 术 室,开 放 外 周 静 脉 通 路,监 测 心 电 图 (ECG)、血 压 (BP)、心 率 (HR)及 脉 搏 血 氧 饱 和 度 (SpO2)。病人取平卧位,鼻导管和麻醉机面罩双通路 吸氧5L/min,麻醉诱导前充分吸氧去氮。C 组实施 常规护理,病人造口上方铺无纺布吸水洞巾;H 组在 C 组的基础上撤掉造口底座,用生理盐水棉棒清洁造口 周围皮肤,待干,将 HCD(型号 90022T,3M 公司,美 国)裁剪成结肠造口直径大小,采用改良的 HCD 张贴 于造口周围皮肤,避免敷料和皮肤间形成气泡。准备工 作完成后,由同一名麻醉医生实施静脉麻醉,由同一名 消化内镜医生实施结肠镜(Olympus公司,日本)检查。

1.2.2 结肠镜检查期 C 组实施常规护理。H 组在 检查过程中密切观察病人造口周围皮肤状况和 HCD 粘合性。如肠镜充气和冲水使肠内排泄物流出,告知 内镜医生及时进行吸引;如有排泄物流出至造口周围, 护士及时使用无菌吸痰管吸引。术中两组均可正常进 行活组织取样和内镜下治疗。

1.2.3 麻醉恢复期 术毕,待两组病人意识和呼吸功 能恢复,改良警觉/镇静评分(MOAA/S)为5分时,转 入麻醉恢复室(PACU),给予 PACU 监护、持续鼻导 管吸氧。 1.3 观察指标 ①造口周围性皮炎分级:采用国际伤 口创面评价标准评估病人术后造口周围皮肤的皮炎分 级。0度为皮肤完整,无变化;Ⅰ度为皮肤出现轻微红 斑;Ⅱ度为出现明显红色斑块,湿性皮炎;Ⅲ度为出现融合性皮炎,凹陷性水肿;Ⅳ度为出现溃疡、破溃、出 血。②造口周围皮肤相关指标:使用 RealBubee皮肤 水分测试仪(RealBubee公司,中国)测试造口周围皮 肤温度、水分百分比、油分、弹性、皮肤状态得分。③造口周围黏膜酸碱度(pH 值):采用 pH 试纸(上海三爱 思试剂有限公司,中国)垂直放入抽取的肠液杯内,0.5 s后取出变色的试纸,与标准色板比较,得出 pH 值。 ④造口周围皮肤菌落计数:使用一次性无菌拭子(扬州 市创新医疗器械厂,中国)沿造口周围由外向内螺旋擦 拭皮肤3遍,放于拭子管(管型12mm×75mm)内,贴 好标本信息标签,30min内送至微生物实验室定量培 养,记录菌落计数。

1.4 统计学方法 采用 SPSS25.0软件对数据进行 统计分析。正态分布的定量资料采用均数 ± 标准差 (x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分 布的定量资料采用中位数、四分位数间距 [M (P25, P75)]表示,组间比较采用秩和检验;定性资料采用例 数 、百分比(%)表示,组间比较采用χ2 检验;以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 改良 HCD可改善无痛结肠镜检查病人造口周围 性皮炎分级 结肠造口手术病人术后由于粪便及消化 液对造口周围皮肤产生刺激、频繁更换造口袋及换药, 有增加皮肤损伤的风险;在结肠镜检查过程中,镜体反 复摩擦的物理刺激易致皮肤机械性损伤,造口底盘反 复撕脱与粘贴可致病人造口周围皮肤的保护屏障受 损,且退镜过程不断充气送水,肠腔内压力增加,粪水 会不断流出,有诱发和加重造口周围皮肤糜烂、出血、 粪水性皮炎[11]等的可能。因此,在结肠镜检查期间, 造口周围皮肤保护是内镜医生和护士应迫切关注的问 题。本研究采用改良 HCD干预后,结果显示,H 组病 人造口周围性皮炎分级明显优于 C组。可能原因为, HCD作为一种高分子材料,可在局部皮肤形成低氧张 力,从而刺激白细胞介素和巨噬细胞释放,促进局部血 液循环,加速炎症消退,减轻对血管内皮的损伤,具有 抗过敏、促进急性伤口愈合和减少造口周围性皮炎发 生风险的作用[12]。一项随机对照研究显示,HCD 应 用于医疗器械相关压力性损伤治疗中效果明显,可使 病人皮肤损伤程度减轻[13]。与本研究结果一致。

3.2 改良 HCD可降低无痛结肠镜检查病人造口周围 皮肤水分百分比、减少菌落计数 在粘合性和顺应性 方面,HCD具有自粘性好、可根据伤口大小剪切任意 形状等优点,不会增加皮肤过敏,在防治浅层软组织感 染和调节皮肤水分方面也有一定的效果[14]。结肠镜 检查前,根据造口大小对 HCD 进行修剪,使其粘贴后 与局部皮肤形成闭合环境,可保持造口周围皮肤干燥, 防止粪水污染。本研究结果显示,干预后 H 组病人造 口周围皮肤水分百分比明显降低,菌落计数明显减少。 菌落计数[15]是计算细菌数量的一种方法,其值越高表明样本中所含的细菌数量越多,且只计算活菌量,能说 明致病菌与疾病的关系。本研究结果显示,干预后 H 组病人造口周围皮肤菌落计数明显少于 C 组,表明改 良 HCD 在结肠镜检查过程中有降低造口旁浅层软组 织感染发生率的可能。与既往研究中 HCD 可预防造 口周围皮肤感染[16]的研究结果一致。有研究报道,皮 肤处于潮湿环境中会引起皮肤含水量增加、水化过度, 导致皮肤对刺激物的屏障作用和对力的耐受性下降[17]。本研究结果显示,干预后 H 组病人造口周围皮 肤水分百分比明显低于 C 组,表明改良 HCD 在结肠 镜检查过程中应用可有效控制造口周围皮肤水分含 量,保持造口周围皮肤干燥,增加造口周围皮肤的耐受力和保护皮肤屏障功能。既往研究结果显示,HCD 对 皮肤局部环境温湿度和渗液的调节有较好效果[18],与 本研究结果一致。

3.3 改良 HCD对无痛结肠镜检查病人造口周围皮肤 温度和皮肤黏膜酸碱度无影响 有研究显示,HCD 对 皮肤局部环境温湿度[19]和酸碱度[20]的调节、对渗液及 汗液的吸收有较好效果[21]。与本研究相关结果不一 致。本研究结果显示,干预后两组病人造口周围皮肤 温度、造口周围黏膜pH 值比较差异无统计学意义;可 能与结肠镜检查操作过程和 HCD 的应用时间较短有 关。本研究结果表明结肠镜检查期间,改良 HCD 不 会影响造口周围皮肤温度及黏膜酸碱度。

3.4 本研究的局限性 首先,本研究为一项单中心研 究,时间和可收集到的样本量有限,本课题组将在后续 研究中扩大样本量继续探索。其次,本研究采用的改 良 HCD可能会增加病人结肠镜检查的经济成本。

     综上所述,与常规方法相比,改良 HCD 可明显改 善造口周围性皮炎分级,减少造口周围皮肤菌落计数,保持造口周围皮肤干燥,且不影响造口周围皮肤温度和皮肤黏膜酸碱度。在无痛结肠镜检查期间,改良 HCD可为造口病人提供可靠的造口周围皮肤保护作用。

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本文献转自全科护理2023年6月第21卷第16期，不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责，我们主要用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。