各种创伤（ 烧伤 、外伤 、手术）引起的瘢痕一直 是整形美容外科治疗的重点和难点 。瘢痕不仅可引起外观上的畸形，还常伴有功能障碍及疼痛 、瘙痒 、 感觉异常等问题，此外也可导致心理问题，从而严重 影响患者生存质量 。 目前瘢痕临床治疗主要分为 2 类：手术治疗和非手术治疗 。 非手术治疗方法较 多，包括压力治疗 、外用药物（ 硅酮制剂 、积 雪苷乳  膏 、中 药等）、瘢痕内药物注射（ 类固醇激素 、5 氟尿嘧啶等）、激光 、射频 、放射线核素 、冷冻等 。 随着选择性光热作用及点阵光热作用理论和实践的发展， 光电技术为创伤性瘢痕的防治带来了突破性进展 。 然而部分专业人员相应的光电技术知识有所滞后， 临床上存在对相关设备认知不统一 、使用方法各异 的现象 。2013 年 1 月 —2018 年 1  月，上海交通大学 医学院附属第九人民医院整复外科激光治疗组采用 光电技术治疗 21 953 例创伤性瘢痕患者，获得较好 疗效 。2018 年 1 月起对这些病例资料进行了回顾 性分析，同时参考国内外瘢痕激光治疗专家共识 ^[ 1-6]  , 形成了初步临床治疗方案和原则。2018 年 3 月  23  日 在上海交通大学医学院附属第九人民医 院，国 内 11 位专家进行了半天会议讨论，在此基础上制订 并撲写 了《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共 识》初稿 。2018 年 6—7  月编写组通过函件方式邀  请未能出席共识会议的多位专家对共识进行讨论， 专家们均以书面方式提出详细修改意见，经过 32 次 修改，最终形成适合我 国 当前医疗条件的《光 电技  术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版）》，供临床使用参考 。

1    光电技术

光电技术是利用能量源与组织间产生的光物理 学作用（ 如热 、机械 、电磁作用）和光生物学作用（ 如 光化学 、光生物调节作用）进行 医 学诊断及治疗的 技术和方法 。 瘢痕治疗常用的光电技术主要有激 光 、光子 、射频（ 微等离子体）等技术 。 由 Rox Ander- son 提出的 2 个激光医学发展史上的 “里程碑 ”理 论，即选择性光热作用和点阵光热作用，奠定了激光技术在皮肤治疗领域 中应用的基础，也是指导光电技术应用于瘢痕治疗的关键性工作原理 。

2    临床用于皮肤瘢痕治疗的光／激光

2 . 1    作用于瘢痕组织血管 、减少血供为主 的（ “褪 红 ”）治疗

2 . 1 . 1     强脉冲光是一种连续 、多波长的非相干性光，采用输 出 波长为 540/560 ~ 1  200  nm  的 强脉 冲光 ( IPL) 或 500  ~ 600  nm  的窄光谱强脉冲光  ( DPL) 等，均可用于选择性治疗作用于血管 中 的血 红蛋 白 。其治疗瘢痕的机制是选择性光热作用，具有与激光相似的生物学特性 。 强脉冲光穿透皮肤后 可被瘢痕中血红蛋 白选择性吸收，热损伤血管内皮细胞，从而引起血管闭塞起到使瘢痕组织 “褪红 ”的效果，减少瘢痕的营养供给 。 强脉冲光还可以通过 光热作用，导致胶原损伤 、促进胶原重塑，并具有波 段可选 、脉冲宽度可调 、能量较脉冲染料激光( PDL) 低等特点 。 由于红斑性瘢痕表皮薄，且其 中血管管径微小 、弥漫 、浅表 [7 ]  。 因此，IPL 和 DPL 适合作为 “褪红 ”设备对早期红斑性（ 充血性）增生性瘢痕进行干预，间 隔 1 ~ 2 个月可重复多次治疗 。 强脉冲光能级较低，不易引起局部皮肤损伤 。但需要注意，如治疗间隔太短 、频率太高可导致局部色素减退，此外，如果使用能量过高也可造成皮肤损害 。

2 . 1 . 2    PDL 波长 585  nm  或 595  nm , 基于选择

性光热作用，常用于血管性疾病的治疗 。 一般认为 PDL 治疗瘢痕的机制主要是以血红蛋白为靶基 、选 择性破坏瘢痕组织中的微血管，使血管闭塞 、内皮细胞变性坏死，从而使瘢痕组织缺血 、减少瘢痕的营养 物质供给；此外，还可抑制 Fb 增殖，下调结缔组织生长因子的表达 [8]  。PDL 可用于治疗早期红斑性（ 充血性）瘢痕，改善瘢痕色泽 、厚度及柔韧性 。PDL 治 疗瘢痕应采用中 、低能量治疗，间 隔 1 ~ 2 个月可重 复多次治疗 。 应注意较高能量时易造成瘢痕表皮损 伤形成新的瘢痕或治疗频率高时瘢痕易发生色素脱失等 。

2 . 1 . 3    可变脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石( YAG)

激光波长 532 nm 掺钕 YAG 激光或长脉冲宽度1064 nm 掺钕 YAG 激光，波长位于血红蛋白吸收峰 值附近 。理论上，利用血管中的血红蛋 白选择性吸 收特定波长的激光所释放的能量，导致血管的损伤和破坏，使得病变部位的血管逐渐消退 。 因此，以上 2 种激光也可用于瘢痕 “褪红 ”的治疗 。但由于是非高特异性作用，能量较高时可使皮肤组织受到损害 。532 nm 激光毫秒级脉冲宽度可治疗较大管径的血管，但治疗深度受限；长脉冲宽 度 1 064  nm 掺钕YAG 激光对血红蛋白产生非特异性热凝固作用，易造成皮肤损伤 。值得注意的是，该 2 种激光使用时须采用中低能量，避免 因较高能量造成皮肤损伤而 产生新瘢痕 。

2 . 2    直接作用于瘢痕组织的激光

点 阵激光是激光器传递激光束的 一种工作模 式，是一种微创治疗方式 。传统激光的作用目标是片状的皮肤，造成片状热损伤可形成瘢痕 。 点阵激光可将片状损伤区分解成数个微小三维的热损伤区 域，用激光在皮肤上有规则地均匀排列成 阵列打上 微细的小孔，即微治疗 区 。 通常来说，在正常皮肤 上，微治疗区 的直径小于 500  μm , 可刺激损伤 区域 通过再生而不是修复的方式完成愈合，因此可避免热损伤所致瘢痕，广泛应用于瘢痕治疗中 。 点 阵激光通过部分剥脱气化 、热凝固 、热刺激诱导瘢痕重塑，可松解粘连，改善瘢痕的弹性 、功能 、平整度和色差 。 点阵激光传输点阵的密度和深度可控，微治疗 区在皮肤中形成微柱状热凝固坏死带，因每个微治疗区周围有大量正常组织包绕，形成修复储备库，愈 合快，且治疗后通过组织再生过程完成损伤愈合，增加安全性 。 点阵激光分为剥脱性点阵激光( AFL) 和 非剥脱性点阵激光( NAFL) 。

2 . 2 . 1    AFL 常见有波长为 10 600 nm  的点阵 

二氧化碳激光和波长为 2 940  nm  的铒 ∶Y AG 点 阵激光 。AFL 作用于组织可使组织即刻气化，并引起气 化 区周围 的真皮层受热后胶原收缩，最终可使 Ⅰ 型 胶原和弹力纤维增加，刺激损伤修复，引起瘢痕重 塑 。铒 ∶Y AG 点阵激光对水的吸收率远比点阵 二 氧 化碳激光高，是点阵 二 氧化碳激光的 10 ~ 20 倍，引起的剥脱更精准，周围组织热损伤较小，恢复时间短，色素沉着发生率较低 。 但铒 ∶Y AG 点 阵激光穿 透性不如点阵 二 氧化碳激光强，对真皮层胶原刺激作用较弱，因此更适合于浅表瘢痕的治疗 。 若通过增加能量或同一部位重叠治疗亦可增加铒 ∶Y AG 点 阵激光穿透性，但由于其缺乏止血作用，可引起皮肤 渗血 。 点阵二 氧化碳激光穿透深度深，可有效刺激 真皮胶原纤维增生并促进其重排，但治疗能量密度较高时会出现结痂，易导致色素沉着 。

2 . 2 . 2     NAFL         常见有 1  550 、1  565  nm  波长的铒

玻璃激光和 1  064 、1  320 、1  440  nm  波长 的铒 ∶Y AG  点 阵激光 。 因水对此类波长 的 激光吸收较 2 940 、 10 600 nm 波长AFL弱，而表皮角质层含水较真皮少 、激光器手具含有即刻冷却功能，因此表皮保持完整，真皮只发生凝固坏死而不气化，可减少感染的可能 。NAFL对真皮胶原热刺激相对较小，引起胶原收缩 、胶原重塑较AFL弱，常需要增加治疗次数才能达到与AFL类似疗效 。 但 NAFL 并非绝对不引 起剥脱，当治疗能量足够高时可引起组织剥脱 。

3    临床用于皮肤瘢痕治疗的电（ 射频）设备

此类设备也是直接作用于瘢痕组织进行治疗， 微等离子技术利用射频激发空气中的氮气产生光和热，作用在皮肤组织上产生剥脱效应和热效应 。 点 阵微等离子体射频技术（ FMRT）是一种新兴的 、可以调控剥脱效应和热效应比值的治疗手段，可在皮 肤表面形成点阵样剥脱性损伤，这种技术对表皮产  生轻 、中度气化剥脱的同 时，能诱导真皮胶原新生和组织重塑 。 组织学研究表明，FMRT 比点阵 二 氧化  碳激光产生的热凝固带要窄，被认为是针对亚洲人 皮肤相对安全的光电治疗^［9-11］ 。 早期或后期陈旧性非增生性瘢痕均可使用 FMRT；定点的微等离子治疗具有刺激凹陷性瘢痕生长的作用，因此可用于凹陷性及萎缩性瘢痕治疗，疗效较好 。 微等离子也可  联合超声药物导入的方法，增强创伤性瘢痕的治疗 效果 。 与激光相似，如果治疗能量过高也可引起局部损伤过度，产生新瘢痕和色素改变；此外，微等离 子治疗后也需即刻冷却降温 。

4    皮肤瘢痕光电治疗前的评估

进行光电治疗前，应首先对瘢痕患者进行全面评估，包括：（1 ）病史（ 致伤因素 、受伤时间 、修复时间等）、皮肤局部用药情况 。（2）既往史 。（3 ）全身  情况 。（4）皮肤性质和瘢痕部位 。（5 ）瘢痕局部症  状与体征（ 色泽与质地）。（6）家族史 。 通过病史询问了解瘢痕发生 的 原 因 、发展过程 以及既往治疗 。 通过体格检查对患者全身情况 、瘢痕特点进行详细评估，包括瘢痕的色泽（ 色红 、色沉 、色减 、色脱）、厚  度（ 增生 、扁平 、萎缩 、凹陷）、形态（ 线状 、片状）、累及部位（ 面部 、躯干 、四肢）、有无功能障碍以及是否  伴随痛痒 、感觉异常 。 这些瘢痕的特点可应用温哥  华瘢痕量表或患者与观察者瘢痕评价量表评估 。 为了方便光电技术治疗瘢痕的临床使用，建议对创伤  性瘢痕患者进行评估时，主要根据瘢痕颜色（ 红色  或不红）和类型（ 增生性 、非增生性）进行简单分类， 以指导临床医师选择合适的治疗方案 、光电仪器，并可监测评价治疗效果 。 具体 内容如下：（1 ）伴有局部功能障碍，采用手术（ “Z ”字 、“V ”字或 “Y ”字）改  形，或移植皮片 、皮瓣等，并可在术前或术后联合应用光电治疗 。（2 ）红斑性 ＋ 增生性瘢痕，采用 IPL/  DPL 或 PDL 等行 “褪红 ”处理 、剥脱性点阵二氧化碳 激光／铒 ∶Y AG 点 阵激光治疗，可加超声导药 。（3 ） 红斑性 ＋ 非增生性瘢痕，采用 IPL/DPL 或 PDL 等行  “褪红 ”处理 、低能量点阵 二 氧化碳激光／铒 ∶Y AG 点  阵激光 、FMRT、NAFL 治疗 。（4）非红斑性 ＋ 增生性  瘢痕，采用点阵二氧化碳激光／铒 ∶Y AG 点 阵激光治  疗，可加超声导药 。（5）非红斑性 ＋ 非增生性瘢痕， 采用低能量点阵 二 氧化碳激光／铒 ∶Y AG 点阵激光 、 FMRT、NAFL 治疗 。 另外，瘢痕部位是否存在张力 、 患者皮肤类型 、是否伴有皮肤疾病和使用皮肤外用药（ 尤其是光敏性药物）也会影响光电治疗效果，需要认真评估 。 此外，患者对治疗的期望值（ 心理评估）、预期的疗效和实际效果 、可能存在的风险和并发症也需要仔细评估，以期最终达到医患均对疗效满意 。

5    根据皮肤瘢痕类型及阶段选择合适的光电设备

根据皮肤外伤后瘢痕的不同类型及分期，结合当前瘢痕治疗的研究进展以及临床经验，制订瘢痕的综合治疗方案（ 图 1）。对于需要进行光电治疗的患者，再按皮肤瘢痕光电治疗流程图（ 图 2）对瘢痕进行分类并选择对应的治疗措施 。 光电治疗中一些具体事项如下 。

5 . 1    红斑性瘢痕

红斑性（ 充血性）瘢痕可以是新生的未成熟瘢痕，或是伴有浅表血管扩张的成熟增生性瘢痕或瘢 痕疙瘩 。瘢痕组织内的血管管径微小 、分布多弥漫和浅表，可具有表皮结构异常（ 表皮薄）的特点，针对红斑性瘢痕，一般采用血管靶向的强脉冲光（ IPL/ DPL 等）、PDL、532 nm 及长脉冲宽度 1 064 nm 掺钕 YAG 激光治疗，对瘢痕组织进行 “褪红 ”处理 。 对于红斑性 ＋ 增生性瘢痕，则可采用 IPL/DPL 或 PDL 等 联合点阵激光进行治疗，效果更佳 。 根据瘢痕的动态变化过程，应用 IPL/DPL 或 PDL 等进行封闭血管 治疗 、点阵激光促进胶原新生和重塑，此序贯性治疗 可显著改善红斑性 ＋ 增生性瘢痕情况 。 红斑性瘢痕 通常采用低能量 IPL/DPL 或 PDL 等治疗，根据需要 每 4 ~ 6 周可重复治疗 。

5 . 2    增生性瘢痕

增生性瘢痕由各种损伤累及皮肤真皮深层而引起，瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬，可伴有瘢痕收缩 。AFL 和 NAFL 均可用于增生性瘢痕 治疗，两者可交替进行或 同 时治疗 。 目前尚缺乏这 2 种激光治疗增生性瘢痕效果 的 随机对照 研究数 据，根据临床经验，AFL 可引起剥脱微柱周围组织 一定程度的热凝固，从而促进真皮胶原重塑反应 。 一 般情况下，AFL 可穿透瘢痕的最大深度为 4 . 0  mm ,   高于 NAFL 的 1 . 8  mm; 另 外，AFL 引 起的组织剥脱  可缓解瘢痕收缩形成的 张力 。 因 此 AFL 对很厚的瘢痕及伴有收缩瘢痕的疗效优于 NAFL 。 与铒 ∶Y AG  点阵激光相比，点阵二氧化碳激光由于被组织中的水吸收更多，可产生更强的重塑反应，同 时点阵 二氧化碳激光减少了治疗引起的出血 。 应用激光治疗增 生性瘢痕应避免使用过高的 能量密度，防止产生热损伤和新瘢痕 。 一般原则是使用低能量 、低密度的点阵激光，避免同一位点同 时多次治疗，激光治疗深  度可与瘢痕的深度呈正比 。 若使用较高能量脉冲，应相应减少点阵密度以降低新生瘢痕的风险 。增生  性瘢痕一般需要通过重复治疗才能达到理想 的疗效，患者间治疗次数个体化差异比较大，但多数患者需要行 3 ~ 6 次治疗，每次间隔 3 个月左右 。

5 . 3    非增生性瘢痕

非增生性瘢痕通常包括扁平瘢痕及萎缩性 、凹陷性瘢痕，是 由 于损伤（ 外伤 、手术等）及慢性炎症  （ 痤疮等）导致真皮胶原和／或皮下组织损害所致， 瘢痕坚硬或柔软，平坦或略高／低于周围皮肤表面， 可与深部肌肉 、肌腱 、神经等组织紧密粘连，局部血 液循环差，表皮薄 、不耐磨，易反复破损形成慢性溃 疡等 。 非增生性瘢痕治疗首选 AFL、NAFL 和／或  FMRT , 其中 NAFL 需要多次治疗才能达到 与 AFL  类似的疗效 。 点阵激光或 FMRT 利用点 阵式热作用，在瘢痕上产生微小的热损伤，这些热损伤所产生的热效应可以促进胶原新生，使瘢痕的组织结构发  生变化，从而改善瘢痕的质地 、外观及功能 。但是热损伤是一把 “双刃剑 ”，可以发挥治疗作用，也能刺 激形成新的瘢痕 。 因此，临床上对于治疗能量的选择要个体化，避免产生新瘢痕 。

6    注意事项

所有创伤性瘢痕均适合采用光电技术治疗；在 外伤性瘢痕创 口／创面愈合（ 拆线）后均可治疗，必 须强调的是光电治疗越早开始越好，特别是早期封 闭血管 “褪红 ”治疗可限制瘢痕营养 、减少各类因 子 的分泌，防止瘢痕持续增生 。 因 此尽早 “褪红 ”治 疗，可明显减少瘢痕形成 、提高疗效 。

由于各种光电设备的生产厂家不同，其设置的能量密度也不同，目前很难对各设备具体的能量密 度等参数进行详细推荐，笔者建议治疗时先进行能 量测试 。

7    皮肤瘢痕光电治疗前后处理原则及并发症防治

合并明显挛缩的瘢痕，可通过手术( Z 成形术 、 瘢痕松解术 、皮肤移植等）缓解瘢痕的张力，再进行光电治疗；也可在光电治疗后，必要 时进行手术治疗，提高松解瘢痕挛缩的治疗效果 。

瘢痕光电治疗前需局部外用利多卡因乳膏封包进行局部麻醉止痛，必要时可进行全身麻醉 。 光电治疗一般都有热效应，鉴于皮肤内散热困难，光电治疗后一般都需进行 15 ~ 30 m in 冷敷，帮助即刻降低 皮肤内温度 。

瘢痕的激光治疗一般较安全，不良作用少，患者容易耐受 ^{[ 12]}  。按严重程度，瘢痕激光治疗的并发症可分为轻微 、中等及严重 。 激光治疗引起的轻微并  发症包括治疗后即刻出现的灼痛感，持续数小时 至  1  d 。 中等程度并发症可表现为治疗区红 、肿 、水疱 、 渗出 、痂皮 、紫癜，通常可持续数天，极少部分患者可  出现局部感染 。严重并发症指治疗后出现新生增生  性瘢痕 。AFL 治疗后可出现针尖样出血，其中点阵二氧化碳激光因较强的热凝固作用较铒 ∶Y AG  点 阵  激光不易引 起 出 血 。 当 出现结痂 、渗 出 、水疱时，需注意保护治疗区 以避免感染，并且必须等治疗 区完  全愈合后方可进行下次治疗，因此推荐 2 次点阵激  光治疗的间 隔期为 3 个月左右 。 色素异常（ 色素沉  着 、色素减弱或脱失）是瘢痕激光治疗引 起的并发症之一，激光治疗时使用恰当的能量 、治疗后冷敷及防晒，对避免和减少色素沉着有预防作用 。 治疗过程中色素减弱和色素脱失也可能发生，往往是由于光电治疗能量太高或次数太频繁所致，因此要注意 观察和尽量避免 。

《光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版）》编写组 顾问：海军军医大学第一附属医院夏照帆

上海交通大学医学院附属第九人民医院李青峰 组长：上海交通大学医学院附属第九人民医院姚敏

执笔：上海交通大学医学院附属第九人民医院董继英 、傅秀军

专家组成员（ 单位名称及姓名以拼音顺序）：复旦大学附属华山医院 卢忠，广州军区广州总医院齐向东，海军军医大学第一附属医院夏照 帆 、肖仕初，暨南大学医学院附属广州红十字会医院李孝建，空军军 医大学西京医院胡大海，昆明医科大学附属儿童医院付晋凤，上海交 通大学医学院附属第九人民医院董继英 、方勇 、傅秀军 、李青峰 、王 棽 、严敏 、姚敏 、俞为荣 、张余光，上海交通大学医学院附属瑞金医院 刘琰 、章雄，深圳市宝安区人民医院柳晖，武汉大学附属同仁医院暨 武汉市第三医院谢卫国，徐州医科大学附属医院张远贵，郑州市第 一 人民医院牛希华

本文引用格式

光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版）编写组． 光电技  术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识(2018 版） [ J] .   中 华 烧 伤 杂 志， 2018 ,  34(9 )  :593 -597 .   DOI : 10 .  3760/cma . j .  issn .  1009-2587 . 2018 .   09 . 007 .

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本文转载中华烧伤杂志 2018 年 9 月第 34 卷第 9 期，不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责，我们主要用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。