第十一章 老年糖尿病的急性并发症
低血糖 、高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）和糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重急性并发症，需要迅速识别、及时诊断并积极治疗。低血糖是降糖治疗过程中的不良反应，可导致短期或长期不良临床结局并增加死亡率。老年糖尿病患者较非老年患者更易发生低血糖，低血糖导致的死亡风险也更高，临床医师应充分重视。DKA 和HHS 的特征是胰岛素缺乏和严重的高血糖，临床上，这两种情况仅在脱水程度和代谢性酸中毒的严重程度上有所不同。DKA或HHS患者的预后和结局取决于年龄、脱水的严重程度、合并症及治疗是否及时规范。老年糖尿病患者发生DKA和HHS的预后和结局通常较非老年糖尿病患者更差。
一、低血糖
在老年糖尿病患者中，低血糖是常见的急性并发症之一，可导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件，反复发生严重低血糖会导致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆［201］ 。
1. 定义和标准：国内外指南目前推荐的低血糖定义和分级标准如下：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L 就属于低血糖。（1）1 级低血糖：血糖<3.9 mmol/L 且≥3.0 mmol/L；（2）2 级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；（3）3 级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限［202］ 。由于老年人群的异质性强，缺乏该人群的低血糖研究，且不同研究中低血糖的诊断标准尚未统一，我国缺乏大型的流行病学调查资料，目前我国老年糖尿病患者低血糖发生率情况不详。
2. 危险因素：年龄是低血糖发生的危险因素之一［203］ ，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者的低血糖风险更高［204］ 。除年龄因素以外，糖调节能力减弱、合并多种疾病（如 CKD、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用药、合并自主神经病变等均是老年糖尿病患者发生低血糖的危险因素［205］ 。老年糖尿病患者认知功能下降也是导致严重低血糖风险增加的重要原因［206］ 。空腹饮酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前未加餐等不良生活习惯是导致低血糖的常见诱因。
3. 临床表现：典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状和脑功能受损症状。但老年糖尿病患者低血糖临床表现有极大的异质性，出现低血糖时常不表现为交感兴奋症状［207］ ，而表现为头晕、视物模糊、意识障碍等脑功能受损症状，夜间低血糖可表现为睡眠质量下降、噩梦等。临床上对老年糖尿病患者的不典型低血糖症状应高度警惕。老年糖尿病患者由于神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值下降，极易出现严重低血糖。无症状性低血糖发生风险较非老年糖尿病患者更高，而存在无症状性低血糖的老年糖尿病患者发生严重低血糖甚至死亡的风险高［208］ 。反复发生低血糖可能进一步减弱神经反应性［209］ ，患者甚至在不出现交感兴奋症状的情况下直接昏迷［210］ ，如夜间发生上述情况，由于难以被发现和得到及时救治，极为凶险。
4. 预防和治疗：需要特别强调的是，胰岛素和促泌剂使用不当是糖尿病患者发生低血糖的重要原因［211］ 。因此，胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低血糖风险较高的降糖药物需谨慎选用，使用时应加强血糖监测，必要时可应用 CGM 系统［212］ 。单药应用二甲双胍、DPP‑4i、α‑糖苷酶抑制剂、GLP‑1RA、SGLT2i 等低血糖风险较低［213］ ，但由于老年糖尿病患者常合并多种疾病，使用前述药物时仍应警惕与其他药物相互作用而导致的低血糖风险增加［214］ 。低血糖风险增加与严格的血糖控制有关［215］ ，因此，在老年糖尿病患者中针对患者个体情况设定合理的 HbA1c目标，对于减少低血糖发生至关重要。在设定个体化 HbA1c目标时，需仔细考量以下几个问题：糖尿病病程、患者的预期寿命、是否应用胰岛素和促泌剂、是否曾发生严重低血糖、是否合并存在其他情况（如共存疾病多、认知障碍、多重用药）等［216］ 。老年T1DM患者的严重低血糖发生率高，尤其是长病程的患者［217］ 。随机对照试验研究结果显示，佩戴 CGM 系统可能有助于降低老年T1DM患者低血糖发生风险［218］ ，有条件的患者需要时可考虑使用。
二、高血糖危象
高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖、血浆渗透压升高、脱水和意识障碍为主要表现，通常无明显的酮症和代谢性酸中毒。老年糖尿病患者是HHS的最主要人群。HHS比DKA的病死率更高，约为 DKA 病死率的 10 倍［219］，需引起临床医师的高度重视。感染是 HHS 的主要诱因，其次是胰岛素等降糖药物的不恰当停用，或患者存在心肌梗死、脑血管事件和创伤等其他伴随疾病［220］ 。HHS起病隐匿，30%~40% 的 HHS 患者此前未诊断为糖尿病。HHS的临床表现包括高血糖症状、脱水症状以及神经系统症状，患者表现为烦渴、多饮、淡漠、嗜睡，甚至出现幻觉、癫痫样发作、昏迷等表现。由于老年人皮肤弹性较差，脱水的识别更加困难。HHS 的 诊 断 标 准 包 括 ：血 浆 葡 萄 糖 水 平 ≥33.3 mmol/L，有效血浆渗透压≥320 mOsm/L，无明显的代谢性酸中毒和无严重酮症。治疗上，补液是至关重要的首要步骤，有助于恢复血容量和肾脏灌注、改善外周循环，并降低血糖水平。对于老年糖尿病患者，补液过慢过少更易出现低血压、肾前性肾功能不全，而补液过量过快则可能出现肺水肿、心功能不全。因此，补液速度需根据患者的血压、肾功能、心功能情况进行个体化调整。连续静脉注射胰岛素，积极补钾，并注意监测血钾，避免低钾血症导致恶性心律失常。
尽管老年糖尿病患者中的 DKA 并不常见，但一旦出现，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者更可能出现各种并发症、合并症，导致器官系统功能损害，最终导致不良结局［221］ 。值得注意的是，DKA与 HHS并存并不少见。近年来随着免疫检查点抑制剂的使用，免疫检查点抑制剂使用后出现的糖尿病多以DKA起病［222］ ，也可以同时合并HHS［223］ 。因此，对于使用免疫检查点抑制剂的老年糖尿病患者应警惕 DKA 和 HHS。应用 SGLT2i的老年糖尿病患者也需警惕DKA发生的可能［224］ 。腹痛、恶心、呕吐是 DKA 的常见临床表现，老年糖尿病患者出现DKA 时神经系统表现可能更为突出，而胃肠道表现不明显。诊断要点包括：血糖升高，血酮体和（或）尿酮体升高，血 pH 值和（或）二氧化碳结合力降低。无论是DKA还是HHS，或是两者并存，治疗均遵循下列原则：尽快补液恢复血容量、降低血糖、纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻找并去除诱因、防治并发症、降低病死率。
三、乳酸酸中毒
乳酸酸中毒罕有发生，但死亡率高，极其凶险。当糖尿病患者肾功能不全时，有可能造成双胍类药物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险。肝肾功能不全的老年糖尿病患者应用双胍类药物时应警惕乳酸酸中毒。
第十二章 老年糖尿病的共患疾病
一、心力衰竭
年龄和糖尿病均是 HF 的危险因素，老年糖尿病患者中 HF 患病率高达 22.3%［225］ ，近年来国外单中心研究显示，住院老年糖尿病 HF 患病率甚至高达 56%［226］ 。由于老年糖尿病患者中射血分数保留的 HF 较常见，因此，老年糖尿病患者的 HF 易被漏诊。研究显示，老年糖尿病患者中 HF 漏诊率高达27.7%［227］ 。HF与心血管死亡和住院风险独立相关［228］。尽管老年糖尿病中HF常见，但却缺乏制定最佳治疗策略所需的临床证据。胰岛素可能导致水钠潴留而加重HF，在合并HF的老年糖尿病患者中应慎用。美国纽约心脏病协会心功能Ⅲ级及以上的老年糖尿病患者禁用TZD 类降糖药 。 在SAVOR研究中，相较于安慰剂组，作为次要终点组分之一的HF住院率在沙格列汀治疗组中升高［229］ ，合并 HF的老年糖尿病患者选择 DPP‑4i时，慎重选用沙格列汀。二甲双胍对糖尿病合并HF的患者安全有益［230‑231］ ，如无禁忌证或不耐受，二甲双胍应保留在治疗方案中。SGLT2i能降低 HF住院风险，老年糖尿病人群与总体人群相似［73］ 。合并HF的老年糖尿病患者，应优先选择该类药物［232］ 。队列研究显示，相较于 DPP‑4i，GLP‑住院风险在内的复合终点［233 1 ］ RA 也能改善包括 HF。
二、骨质疏松
骨质疏松是一种与增龄相关的疾病，60 岁以上人群骨质疏松患病率明显增高，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达 36.6%［234］。糖尿病患者的骨折风险明显超过非糖尿病人群［235］。北京地区的数据显示，2016 至 2018 年糖尿病合并骨质疏松的患病率为13.4%~14.8%，老年糖尿病患者的骨质疏松患病率高于年轻糖尿病患者［236］ 。因此，老年糖尿病患者是骨质疏松性骨折的高危人群，老年糖尿病患者一旦出现骨折，严重影响生活质量，致残率、致死率高。跌倒史、骨折史、握力低和HbA1c升高是老年 T2DM 患者骨折的危险因素［237］ 。双能 X 线骨密度仪测定骨密度和骨折风险评估工具 FRAX 可用于评估糖尿病患者的骨折风险。但双能 X 线骨密度仪测得的骨密度会低估糖尿病患者的骨折风险，相同骨密度下，T2DM 较非糖尿病人群更易发生骨折［238］ 。骨折风险评估工具 FRAX 也同样会低估糖尿病患者的骨折风险［239］ 。应加强老年糖尿病患者骨质疏松防治知识的教育，积极进行骨折风险的评估，并早期干预。合并骨质疏松的老年糖尿病患者应慎重使用可能增加骨质疏松或骨折风险的降糖药物。Meta分析发现，老年T2DM患者使用磺脲类药物可能增加骨折风险，与其引发低血糖可能相关［240］ 。中国专家共识建议，糖尿病合并骨质疏松的治疗参照非糖尿病患者［241］ 。在骨质疏松药物选择上需考虑多病共存、多重用药等情况，全面评估、权衡利弊进行后个体化用药并进行监测。
三、肌少症与衰弱
老年综合征是老年人中普遍存在的一种多种异常状态的群集，严重影响老年人的生活质量，导致不良的临床结局。亚太地区共识认为老年综合征应包含阿尔茨海默病、压疮、听力下降、视力下降、肌少症、衰弱和跌倒等［242］ 。与非糖尿病老年人相比，老年糖尿病患者中老年综合征的患病率更高。
肌少症是一种增龄性疾病，中国老年糖尿病患者肌少症患病率14.8%［243］ 。T2DM与肌肉力量下降和肌肉质量差有关，加剧了与年龄有关的肌少症［244］ 。T1DM 患者也可出现肌少症［245］ ，其发生机制与自身免疫性损害有关［246］ 。合并肌少症的糖尿病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易合并骨质疏松、跌倒［247］ 。肌少症使老年糖尿病患者的血糖更加难以控制，日常生活活动能力下降，并增加死亡率［248］ 。因此，老年糖尿病中的肌少症问题应得到重视。由于增龄所带来的身体成分改变，老年糖尿病患者可同时出现肥胖和肌少症，即肌少性肥胖［249］ 。肌少性肥胖的发生率随年龄增长而增加，在80岁以上的人群中，女性和男性分别达到 48.0% 和 27.5%［250］ 。不应忽视肥胖的老年糖尿病患者中的肌少症，避免盲目减重，避免用药导致的体重过低。建议依据亚洲肌少症工作组的筛查与诊断标准在老年糖尿病患者中进行肌少症的评估［251］ 。对于社区基层医疗机构，可以通过量表（简易五项评分问卷量表或简易五项评分问卷+小腿围量表）进行筛查，并对肌肉力量和躯体功能进行评估，考虑“肌少症可能”即进行生活方式干预。除上述筛查和评估的手段外，在医疗机构或临床研究中心还可以进一步通过测定四肢骨骼肌的含量来明确肌少症的诊断。
衰弱是指随着年龄的增长，机体退行性改变、生理储备功能下降以及多种慢性疾病引起的机体易损性增加，无法抵抗身体或心理应激，是一种残疾前状态。因此，与残疾、共病不同，导致衰弱的病因在一定程度上尚可逆转，早期识别并干预衰弱的老年人有助于改善预后。在老年人中，糖尿病使衰弱的风险增加 5 倍［252］ ，导致患者活动能力下降、血糖监测和管理难度增加，影响患者的预后。Meta分析显示，社区患糖尿病的老年人中，衰弱和衰弱前期的患病率分别为 20.1% 和 49.1%［253］ 。在制定血糖控制目标时，需考虑患者的虚弱程度，对于合并虚弱的老年糖尿病患者，可能需要简化、转换或降级治疗方案，尤其应考虑减少可能诱发低血糖的治疗，例如磺脲类药物和胰岛素［254］ 。
关注老年糖尿病患者的肌少症和衰弱问题，对老年糖尿病患者进行肌少症和衰弱的评估，并给予适当干预有助于改善老年糖尿病患者的预后并减少医疗支出［255‑256］ 。
四、跌倒
跌倒是我国老年人创伤性骨折、因伤致死的主要原因。随着年龄的增长，老年人的各项生理功能减退，包括维持肌肉骨骼运动系统功能减退造成的步态协调性下降、平衡能力降低，以及视觉、听觉、前庭功能、本体感觉下降，均增加了跌倒的风险。糖尿病增加老年人的跌倒风险，尤其是使用胰岛素的老年糖尿病患者，跌倒风险较非糖尿病老年人增加 94%［257］ 。老年糖尿病患者跌倒虽然高发，但也是可以预防的。所有老年糖尿病患者都需要进行跌倒风险的评估，包括既往病史、躯体功能状态、环境、心理评估等。老年糖尿病患者跌倒的主要危险因素包括低血糖与血糖波动、中枢及外周神经病变、血管因素、体位性低血压、餐后低血压、糖尿病眼部病变、药物（降压药、利尿剂、镇静催眠药等）、肌少症与衰弱等。对于存在上述情况的老年糖尿病患者应积极干预，并寻求相关科室协助，以降低患者发生骨折和骨折相关并发症的风险。谨防合并骨质疏松的老年糖尿病患者跌倒。
五、认知障碍
中国老年糖尿病患者中认知障碍的发生率为48%，在女性、年龄较大、教育水平较低、收入较低、无配偶和独居的人群中发生率更高［258］ 。认知障碍与低血糖风险之间存在双向关系［259‑260］ 。低血糖增加痴呆发生风险，包括血管性痴呆和阿尔茨海默病。另一方面，有认知障碍的糖尿病患者易发生低血糖。认知障碍使老年糖尿病患者很难执行复杂的自我管理任务［261］ ，例如监测血糖和调整胰岛素剂量，也影响患者进食时间及用餐合理性。及早识别认知障碍对老年糖尿病管理具有重要意义。推荐老年糖尿病患者每年进行一次筛查，以便早期发现轻度认知障碍或痴呆。可选用简单易行的评估工具筛查认知障碍，如MMSE［262］ 和MoCA［263］ 。调整认知障碍的糖尿病患者的治疗方案，选用低血糖风险低的药物，同时尽可能简化治疗方案、“去强化治疗”，放宽血糖控制目标，避免低血糖和高血糖危象。二甲双胍和 GLP‑1RA 可能有助于改善认知功能。回顾性研究显示，老年 T2DM患者使用二甲双胍与痴呆风险降低显著相关，且呈现出剂量依赖效应［264］ 。GLP‑1RA的使用与老年患者阿尔茨海默病发病率降低有关［265］ 。磺脲类、TZD 类、DPP‑4i以及SGLT2i对认知功能的影响尚不明确［266］ 。运动也有助于改善认知功能，一项随机临床试验发现太极拳比健身步行更有效地改善我国老年 T2DM 患者的认知功能［267］ 。
六、精神疾病
老年糖尿病患者发生抑郁的风险高于非糖尿病的老年人［268］ ，但易被忽视。抑郁和焦虑情绪可能导致老年糖尿病患者依从性降低［269］ ，血糖不易得到有效控制。应关注老年糖尿病患者的精神状态，尽早识别精神疾病并干预。可采用老年抑郁量表等简化筛查工具进行早期识别。建立和完善多学科团队协同照料模式，改善患者抑郁、焦虑症状，不但有助于提高生活质量，也有助于控制血糖。老年人群常出现谵妄［270］ ，若老年糖尿病患者出现谵妄，应及时识别并去除诱因，积极鼓励家属参与非药物治疗的过程，提供护理支持，预防和治疗谵妄相关并发症。
七、低血压
增龄导致心血管结构和功能发生改变，因此，老年人易出现体位性低血压和餐后低血压［271］ 。低血压增加跌倒风险［272］ ，甚至增加心血管事件和死亡的风险［273‑274］ 。老年糖尿病患者体位性低血压风险较非糖尿病老年人更高，40%的体位性低血压患者合并糖尿病［275］ 。合并高血压的老年糖尿病患者可同时存在体位性低血压，因此，该类患者应优先选择ARB类或钙通道阻滞剂［276‑277］ ，避免坦索罗辛、卡维地洛等可能恶化体位性低血压的降压药物。在老年人中摄入碳水化合物含量高的热食和直立姿势均与症状性餐后低血压有关［278］ 。在老年糖尿病患者中应关注头晕、晕厥等症状与进食和体位变化的关系。调整生活方式可能有助于减少老年糖尿病患者症状性低血压的发生。此外，α‑糖苷酶抑制剂有助于改善老年糖尿病患者的餐后低血压 症 状［50，279］，选 用 降 糖 药 物 时 可 予 以 考 虑 。SGLT2i 有轻度降低血压的作用，应关注应用该类降糖药物患者的血压。
八、肿瘤
糖尿病患者肿瘤风险增加，包括肝细胞癌、肝胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌和胃肠道恶性肿瘤等多种癌症［280‑281］ 。建议老年糖尿病患者接受与其年龄和性别匹配的肿瘤筛查。血糖升高有时是胰腺癌的首发临床表现［17］ ，新发老年糖尿病患者应筛查排除胰腺癌可能。部分降糖药可DPP‑4i ［283］ 等。
九、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleepapnea syndrome，OSAS）是常见的睡眠障碍类型之一，属于片段化睡眠，是导致糖代谢异常、继发性高血压及多器官损害的睡眠呼吸疾病。OSAS导致多种应激激素分泌增加、血糖波动加剧、血糖控制的难度增加。OSAS 的患病率随着年龄增长而增加［284］ ，肥胖也是OSAS的重要危险因素。合并糖尿病者 OSAS 常更严重［285］ ，OSAS也与糖尿病并发症的发生和进展密切相关。男性OSAS的发生率高于女性，绝经后女性 OSAS 发生率明显高于绝经前女性。建议老年糖尿病患者，尤其是肥胖者进行OSAS筛查。
对合并 OSAS 的老年糖尿病患者，应积极进行生活方式干预减重、戒烟、限酒，避免浓茶和咖啡以及日间过度劳累和兴奋而影响睡眠［286］ 。持续气道正压是治疗 OSAS 的有效方法，可显著改善糖尿病患者血糖水平及胰岛素抵抗［287‑288］ 。避免选用导致体重增加的药物，严重低氧血症的患者应慎用或禁用双胍类药物。此外，需注意排查并治疗引起或加重 OSAS 的基础疾病，如甲状腺功能减退等［289］ 。
十、睡眠障碍
除 OSAS 外，老年糖尿病患者还可能存在多种形式的睡眠障碍。本节内容讨论非OSAS所致的睡眠障碍。老年人存在脑功能生理性退化、易出现焦虑情绪、心理承受能力较弱等特点，是睡眠障碍的高发人群［290］ 。糖尿病患者夜尿增多、痛性神经病变、躯体症状和精神障碍等均可能导致睡眠障碍。老年糖尿病患者睡眠障碍发生风险高，影响血糖控制和生活质量，应予以关注。对存在睡眠障碍的老年糖尿病患者积极进行健康教育与干预，有助于提高睡眠及生活质量，同时改善血糖［291］ 。
十一、口腔疾病
随着年龄的增长，口腔疾病的风险增加。口干、口腔运动功能下降、口腔卫生管理能力下降等多种原因均可导致老年人出现口腔疾病。糖尿病患者口腔疾病的患病率、病程和严重程度均较非糖尿病人群明显增加［292］ 。牙周炎是糖尿病的常见合并症之一，糖尿病是牙周炎的重要危险因素，糖尿病患者与非糖尿病人群相比，牙周炎的发生风险增加近3倍。与非老年糖尿病患者相比，老年患者面临更普遍、更严重的口腔问题，如龋齿、口腔干燥症、牙周疾病等。良好的血糖控制有利于患者牙周炎等口腔病变的治疗，而针对牙周炎等口腔病变的治疗有利于改善血糖的控制［293‑295］ 。鼓励老年糖尿病患者养成良好的卫生习惯，坚持每天有效刷牙，去除牙石、食物嵌顿等局部刺激因素，保持口腔环境清洁，定期进行口腔检查和牙周洁治。
十二、皮肤病变
糖尿病患者可以出现多种皮肤病变，包括：
（1）皮肤感染：细菌、真菌或病毒感染；
（2）与糖尿病
（3）糖尿病慢性并发症的皮肤表现：如糖尿病足所致皮肤溃疡，甚至坏疽；（4）糖尿病治疗所致皮肤改变：如注射胰岛素后所致皮下脂肪增生、皮下脂肪减少等。皮肤瘙痒是糖尿病患者常见症状，12.7% 的T2DM 患者出现皮肤瘙痒，合并糖尿病周围神经病变的T2DM中皮肤瘙痒发生率更高（20.5%）［296］ 。高龄、长病程也是糖尿病患者皮肤瘙痒的危险因素［297］ ，因此，老年糖尿病患者皮肤瘙痒发生率高，皮肤瘙痒严重影响老年糖尿病患者的生活质量。减少洗澡次数和涂抹润肤霜可以改善皮肤干燥，可能有助于缓解皮肤瘙痒。糖尿病患者血糖控制不佳可导致皮肤病变风险增加，皮肤感染等皮肤病变也可导致血糖升高。内分泌专科医师应关注老年糖尿病患者的皮肤情况，进行积极的处理，必要时转诊至皮肤专科进一步诊治。直接相关的皮肤病：糖尿病性大疱、黑棘皮病等；
第十三章 老年糖尿病的多重用药
多重用药是指患者同时使用≥5种药物。老年糖尿病患者多合并高血压、冠心病、脑卒中及慢性呼吸系统疾病等，多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难以避免。多重用药会增加药物相互作用的风险，不仅可能影响老年糖尿病患者的降糖疗效，还可能增加低血糖风险。磺脲类药物主要经肝脏 CYP2C9 酶代谢，老年患者合用氟康唑、西咪替丁等 CYP2C9 抑制剂时，会减慢磺脲类药物代谢，增加低血糖风险。阿卡波糖与华法林合用会使凝血酶原国际标准化比值升高，增加出血风险，需要及时调整剂量。瑞格列奈主要通过 CYP2C8 和CYP3A4酶代谢，与氯吡格雷、酮康唑、ACEI及单胺氧化酶抑制剂等药物合用时，可能增强和（或）延长瑞格列奈的降糖作用，增加低血糖风险。沙格列汀经 CYP3A4 代谢，与酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦、利托那韦、克拉霉素和泰利霉素等 CYP3A4的强抑制剂合用时，显著升高血药浓度，应减量使用；而与卡马西平合用会加快其代谢，显著降低降糖效果［298］ ；维格列汀与肿风险［299］ 。罗格列酮 ACEI 、吡格列酮经 合用会增加血管神经性水CYP2C8 代谢，吉非罗齐、氯吡格雷减缓其代谢，升高血药浓度［300］ ；CYP2C8 诱导剂利福平等加快其代谢，降低降糖疗效。因此，在制定药物治疗方案时需考虑老年患者的药物使用情况，对于多重用药的患者，尽可能选择药物相互作用较少的降糖药物，避免不良的药物‑药物相互作用。
第十四章 老年糖尿病的特殊情况
一、老年糖尿病的医院管理
老年糖尿病患者常因各种非糖尿病相关的问题住院，如心血管疾病、呼吸困难、感染等，内分泌科医师需与其他专科医师进行团队合作对患者的血糖进行管理。住院患者的情况可能会在短时间发生变化，要求医师及时识别并调整治疗方案。应用糖皮质激素治疗、鼻饲、全肠外营养、透析等可能引起患者血糖变化的情况出现时，应及时再次评估降糖方案。临床医师应该始终将患者的年龄、预期寿命、整体的健康状态、功能状态、认知能力等纳入考量，在血糖控制与不良反应之间权衡。患者在非内分泌科专科住院期间，制定清晰的血糖控制目标有利于血糖管理［301］ 。参照《中国住院患者血糖管理专家共识》的建议［302］，健康状态分级为良好（Group 1）和中等（Group 2）的住院老年糖尿病患者采取一般的血糖控制目标：空腹血糖控制在 6.1~8mmol/L，餐后2 h血糖或随机血糖控制在7.8~10.0mmol/L，可根据患者的个体情况，对于低血糖风险高、预期寿命短、健康状态分级为差（Group 3）的老年糖尿病患者，适当放宽目标至空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，餐 后 2 h 血 糖 或 随 机 血 糖 7.8~13.9 mmol/L，同时应避免高血糖危象发生。
二、老年糖尿病的养老机构管理
随着我国老龄化社会进程加快，养老机构老年糖尿病患者的健康管理越来越重要。对有专业医护人员的养老机构，可参照前述老年糖尿病的医院管理进行处理。但目前我国养老机构主要提供基本生活照料，缺少糖尿病等慢性疾病的健康管理服务，应加强对照护人员的糖尿病教育［136］ 。过于严格的饮食控制对老年糖尿病患者血糖控制获益有限［303］ ，还可能增加其发生营养不良的风险。在设定血糖管理目标时，充分考虑老年人并发症及合并症情况、功能状态及预期寿命［304］ ，根据不同的组别、血糖控制及并发症情况等情况制定相应的饮食、运动方案。目前养老机构常用血糖仪进行指尖血糖监测，有条件的养老机构可根据需要检测HbA1c 和进行持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）。对于使用磺脲类药物或胰岛素治疗的老年患者，可根据需要使用 CGM 评估低血糖风险［136］ 。需及时识别老年患者糖尿病急性并发症 ，如 怀 疑 DKA 和 HHS 应紧急处理后立即转诊［304］ 。应注意老年糖尿病患者的足保护，一旦出现足部皮肤破溃，应及时将患者转诊到代谢内分泌专科或糖尿病足病相关科室。
三、老年糖尿病的居家管理
居家老年人中糖尿病患病率高［305］ ，糖尿病是居家老年人需重点关注的慢病之一。老年糖尿病患者的居家管理应包括居家老年人自身对健康的管理、家庭成员对居家老年人的照护以及社区医疗机构对居家老年人进行的慢病管理。多学科团队干预模式可改善居家老年糖尿病患者的血糖和心态，并能够在一定程度上提高患者的自我管理能力［306］ 。老年糖尿病患者居家管理应注意预防低血糖、高血糖危象以及跌倒等急性事件。
四、围术期管理
老年糖尿病患者围术期血糖控制目标为 7.8~10.0 mmol/L［108，307］ 。对于有严重合并症和频繁低血糖 发 作 的 老 年 患 者 ，控 制 目 标 最 高 可 为13.9 mmol/L［307］ 。对于拟行心脏手术或其他精细手术的患者，在权衡低血糖风险的基础上，建议可考虑 更 为 严 格 的 血 糖 控 制 目 标 ，即 6.1~7.8 mmol/L［308］ 。为尽量减少血糖对患者及手术的影响，糖尿病患者首选在清晨或尽早手术，手术时间较晚的患者需在病房持续监测血糖［309］ 。手术需要禁食，于手术当日早上停用所有口服降糖药物，在禁食期间，每 4~6 小时进行一次血糖监测，术中根据情况增加血糖监测频次，如血糖水平超过控制目标给予短效人胰岛素或速效胰岛素类似物。对于接受小手术的患者，若仅应用口服降糖药血糖即可控制良好，则术中无需应用胰岛素，并在术后恢复其口服降糖药。空腹期间注意停用低血糖风险高的药物，手术时应暂停使用 SGLT2i 以避免 DKA风险［309］ 。对接受大、中手术的患者，尤其是血糖控制不佳的患者，应及时改为胰岛素治疗，术中应继续应用胰岛素，并密切监测血糖。术后患者恢复正常饮食前可胰岛素静脉输注控制血糖，恢复正常饮食后改为胰岛素皮下注射。拟行急诊手术的患者不建议在术前设定过于严格的血糖控制目标，而应尽快进行术前准备，采用胰岛素静脉输注的方式降低血糖，并在术中加强监测血糖。围术期应关注血糖变化，警惕低血糖发生。
五、感染与疫苗接种
糖尿病患者易并发细菌、真菌、病毒以及非典型致病菌感染，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿系统、皮肤和软组织等。与一般人群相比，T2DM患者感染预后更差，其败血症的发病率和死亡率更高［310］ 。糖尿病患者比非糖尿病患者有更高的皮肤和软组织感染的风险，但同时合并严重糖尿病神经病变和血管病变的患者不会表现出典型的软组织感染症状［311］ 。老年糖尿病患者感染风险较高，且不易控制［312］ 。一项回顾性队列研究显示，相较于40~49 岁的糖尿病患者，80~89 岁患者住院风险高3~4倍，其中与感染有关的住院比例很高［313］ 。病程长、血糖控制不佳的老年患者并发感染将导致血糖更加难以控制，甚至诱发高血糖危象。
新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID‑19）与已知糖尿病患者和此前未诊断的糖尿病患者的高血糖有关。武汉一项针对住院患者（主要是老年 COVID‑19）的研究显示，21.6% 的患者有糖尿病病史，根据入院时的首次血糖测量，20.8%新诊断为糖尿病，28.4%新诊断为血糖异常。糖尿病患者入院时的血糖水平与全因死亡风险增加有关。新诊断的糖尿病患者更可能进入重症监护病房，并需要有创机械通气，急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤 或 休 克 的 患 病 率 高 ，住 院 时 间 最 长［314］ 。COVID‑19患者新发糖尿病的确切机制尚不明确，可能的原因包括：既往未诊断的糖尿病、应激性高血糖、病毒感染或类固醇相关糖尿病［315］ 。肥胖、高血糖以及心血管和肾脏疾病是COVID‑19患者预后不良的危险因素，因此，对于急性COVID‑19感染和持续症状（即长新冠）后糖尿病患者的长期管理，推荐使用不增加体重且改善心肾结局的降糖药物（如SGLT2 和 GLP‑1RA），但 是 尚 无 长 期 随 访 的证据［315 ］ 。良好的血糖控制、加强自身卫生、进行必要的免疫接种在一定程度上可预防严重的感染性疾病。老年糖尿病患者应根据情况进行流感、肺炎链球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险，但流感疫苗接种中需要注意避免接种减毒活疫苗［316］ 。对于合并感染的老年糖尿病患者，严格控制血糖是首要措施，但对共存疾病多、预期寿命短的患者可适当放宽血糖目标，同时需进行有效的抗感染治疗，必要时行外科手术治疗。
六、舒缓医疗
当老年糖尿病患者进入生命的晚期时应进行不同于其他时期的特殊管理。在这一阶段，维护患者的尊严、减少痛苦和保证生活质量尤为重要。患者有权拒绝检查和治疗，医护人员应考虑减少诊断性检查及不必要的治疗，尽可能使医护人员、患者、家属共同参与医疗决策过程。这一阶段的主要目标并非严格的血糖、血压、血脂管理，采取姑息治疗，减少血糖监测的频率，预防低血糖和高血糖危象，解除患者疼痛等不适症状，有助于提高患者的生活质量。在降糖方案的选择上，可以将口服降糖药物作为一线药物，但不建议使用胃肠道不良反应发生风险高的药物，必要时可给予基础胰岛素。有器官损害的 T2DM 患者应减量使用低血糖风险高的药物，允许血糖处于正常高限或不出现急性代谢异常的可接受范围，根据进食量必要时可停用药物治疗。对于器官衰竭的患者，T1DM 患者胰岛素用量可随着进食量的减少而减少，但不应停用。对于临终状态的 T1DM的治疗方案尚无定论，可以通过小剂量基础胰岛素预防高血糖急性并发症［136］ 。
第十五章 老年1型糖尿病及相关问题
老年 T1DM 患者是指年龄≥65岁，包括 65岁以前诊断和 65 岁及以后诊断的 T1DM 患者。随着生活和医疗水平的提高，T1DM 患者的寿命延长，老年T1DM患者的数量会明显增加。老年T1DM患病率较低，但老年期LADA并不少见。与年轻起病的患者相比，老年起病的 LADA 患者残余的胰岛 β细胞功能相对较好，胰岛素抵抗更显著，代谢综合征的特征更明显。老年起病的 LADA 患者中胰岛自身抗体阳性的比例和年轻起病的 LADA 相似，但HLA‑DQ 遗 传 背 景 与 年 轻 起 病 的 LADA 有 显 著差异［317］ 。
与老年 T2DM 的管理相似，需结合患者的年龄、预期寿命、功能状态、基础疾病以及并发症情况等确定血糖控制目标以及降糖方案。老年 T1DM患者血糖管理难度大，高血糖危象和低血糖风险均较老年T2DM患者更高。在老年T1DM患者出现微血管或大血管并发症之前，可以考虑较为严格的血糖控制目标，但需权衡低血糖风险。长病程是老年T1DM患者发生低血糖的危险因素，病程超过40年的 老 年 T1DM 患 者 中 严 重 低 血 糖 发 生 率 达18.6%［217］ ，应适当放宽患者血糖控制目标。
近年来，糖尿病管理相关技术在胰岛素注射和血糖监测领域取得了较大的进展。在针对老年T1DM患者进行的研究中，使用CGM或胰岛素泵的患者HbA1c水平更低，少［318］ 。WISDM 随机临床试验显示 低血糖事件和血糖波动较，与指尖血糖监测相比，老年T1DM患者使用CGM可减少低血糖发生，改善总体血糖控制［319］ 。此外，研究也证实了混合闭环胰岛素泵在老年 T1DM患者中的安全性，与实时动态胰岛素泵组比较，混合闭环胰岛素泵组患者的 TIR 更高、TBR 更低［320］ 。需要注意的是，前述的临床试验中少有纳入70岁及以上的老年人群。
由于疾病管理的复杂性，老年 TIDM 的自我管理过程依赖于患者良好的认知能力。有严重低血糖的老年 T1DM患者更容易出现认知功能下降，应简化胰岛素治疗方案。TIDM可能导致老年人的身体机能下降，随着身体机能的下降，老年 T1DM 患者的自我管理能力下降，应加强护理支持。对于丧失独立生活能力的老年 TIDM 患者，需护理人员协助患者进食、活动以及注射胰岛素。关于老年 T1DM 患者中血压、血脂、蛋白尿管理的循证医学证据均较缺乏。临床医师应该根据每个患者的个体情况确定治疗目标及策略。
未完待续……
