雄激素性脱发( androgenetic alopecia, AGA)是一种多基因遗传疾病,是非瘢痕性秃发最常见的原因。AGA的特点是毛囊进行性微小化，导致终毛转变为毳毛。AGA通常呈模式分布，男性主要表现为前额发际线后移和(或)头顶部毛发进行性变细和减少，女性主要表现为头顶部头发的弥漫性稀疏、纤细;也有少部分男性患者呈现女性型AGA的经典脱发模式，同时也有少量女性AGA患者呈现非经典脱发模式或男性型脱发模式。在临床中可以根据患者;毛发进行性微小化的病史、特殊的脱发模式和家族史来诊断AGA。

      AGA病因是多方面的,其中遗传因素和雄激素在疾病的发生和发展中起着重要作用。尽管血液中的雄激素浓度正常,但有遗传倾向的个体的毛囊细胞对雄激素的高反应性会导致AGA'。有证据表明，与同一头皮上的非脱发毛囊相比,5a-还原酶和雄激素受体在脱发毛囊中均呈高表达,1I型5a-还原酶活性增加,睾酮通过毛囊中的5x-还原酶代谢为双氢睾酮( dihydrotestosterone , DHT) ,这种代谢产物与雄激素受体具有更强的亲和力”。同时,AGA患者头皮毛囊雄激素受体水平的增加也导致其对循环雄激素异常敏感,雄激素受体的激活会缩短正常毛发生长周期中的生长期，导致休止期毛囊数量增加,逐渐缩短的生长期导致毛囊微小化,即毛囊变薄变短,最终毛发可能无法穿透表皮[2-3]。

      AGA是从病因对该疾病进行的命名,由于男、女性均可罹患此病，因此该病的中英文名称比较多，除AGA外还包括:雄激素性秃发、男性型脱发、脂溢性脱发、早秃、男性和女性模式型脱发、女性型脱发等。为更好地规范诊断和治疗，本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发( androgenetic .alopecia, AGA)。

指南的目标人群

      本指南适用于男性及女性AGA患者,不适用于合并其他脱发疾病的AGA患者。

指南的使用人群
      各等级医院从事毛发疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员，主要包括皮肤科、医学美容科、整形外科、妇产科、内分泌科、病理科、精神心理科、基础研究中心、科研教学团队等。

缩略词表      本指南中所涉及的专业词汇缩略词及其中、英文全称见表1。

表1中国雄激素性脱发诊断与治疗指南的缩略词表

指南临床问题、推荐意见、证据概述和推荐说明

      本指南对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度采用推荐意见分级评估、制订及评价( grade of recommendations assessment，development and evaluation, GRADE)方法进行分级，证据质量和推荐度分级的含，义见表2。本指南共包括10个临床问题，包含诊断和治疗两方面，其推荐意见的汇总见表3。

表2GRADE证据质量分级和推荐强度分级

指南相关临床问题
一、临床问题1:在AGA的诊断中需要关注哪些要点

(一)推荐意见.

      AGA患者有典型的脱发模式。男性主要表现为前额发际后移和(或)顶部头发进行性变细和减少，女性主要表现为顶部头发进行性变细和减少,多于青春期后起病,病程数年，半数以上有遗传史(推荐级别:1;证据等级:B)。

     在辅助检查方面，推荐关注皮肤镜表现，AGA皮肤镜下表现为毛干直径的变异率增大( >20%)、毛周征、黄点征等;此外，头皮病理及拉发试验也可作为辅助诊断的证据(推荐级别:2;证据等级:
C)。

(二)证据概述

      指南制订工作组进行了定性研究,共纳人与AGA诊断相关的文献24篇[4271 ,包括指南5篇[4-8]专家共识3篇[9-11]。其中16项研究1227]关注了毛干直径变细、毳毛变多的临床表现,其他相关研究建议关注患者典型的模式脱发、明确的遗传史及发病年龄。

      关于皮肤镜在AGA诊断中的作用,共检索到符合要求的文献9篇(1 344例) [919-26.28 ,其中前瞻性队列研究8项，回顾性队列研究1项。文献报道了AGA在皮肤镜下的9种表现:(1)毛干直径变异率增大(7项研究,1194 例),与正常对照组相比,毛干直径变异率>20%为AGA患者皮肤镜下最典型表现;(2)毛周征(6项研究,918例),即毛囊周围色素沉着或毛周角化;(3)黄点征(5项研究,888例);(4)无毛征(3项研究,706例);(5)蜂窝征(5项研究,856例),即头皮色素沉着表现;(6)白点征(2项研究,696例);(7)血管征(4项研究,290例); (8)头皮鳞屑(2项研究,140例);(9)毳毛(5项研究,772例)。综上所述,AGA在皮肤镜下主要关注毛干直径的变异率( >20%)、毛周征、黄点征等表现。

(三)推荐说明

      本推荐意见主要基于已获得证据中报道的相关诊断要点,结合专家访谈结果及指南制订工作组专家意见形成相关推荐意见。头皮病理有助于辅助诊断临床表现不典型的AGA,尤其是女性AGA。拉发试验可以作为临床诊断过程中-项有参考意义的体格检查项目。尚存在一一些虽未列人推荐意见但基于临床经验需要关注的要点,如:(1)患者是否存在多囊卵巢综合征、代谢综合征、甲状腺功能异常、自身免疫病、维生素及微量元素缺乏等内分泌、代谢、免疫相关疾病;(2)建议关注患者的个人史,目前研究表明，紧张焦虑、不良生活习惯、抽烟等因素均可诱发或加重AGA的临床症状527.291 ;(3)需要对患者的头皮情况进行评估,包括是否存在头皮炎症、局部血运障碍等。在临床应用中应结合推荐意见和患者的个体化表现进行评估。

二、临床问题2:AGA的鉴别诊断及其要点

(一)推荐意见

      在鉴别诊断方面,推荐首先关注非瘢痕性脱发中的休止期脱发、斑秃，瘢痕性脱发中的前额纤维化性脱发(毛发扁平苔藓变异型之一)、脱发性毛囊炎、生长期毛发松动综合征，以及全身性疾病相关的脱发(如系统性红斑狼疮等相关的弥漫性脱发)(推荐级别:1;证据等级:C)。虽然大部分患者可通过病史、症状和体征确诊,但为了排除其他毛发疾病,推荐结合皮肤镜、头皮病理等诊断方法来提高鉴别诊断的准确性(推荐级别:1;证据等级:B)。

(二)证据概述

      共纳人19篇与AGA鉴别诊断相关的文献467.30.451 ,其中包括指南5篇[.6.731.41,专家共识3篇[ 42-44] 结果显示:(1)19项研究提到与休止期脱发和斑秃的鉴别诊断,其中休止期脱发可继发于贫血、甲状腺功能异常、 营养不良、消耗性疾病、药物等情况。(2)报道频次较高的鉴别诊断是具有相似.脱发外观的瘢痕性脱发,如前额纤维化性脱发、脱发性毛囊炎等。有研究提及模式型分布的纤维化性脱发,其临床表现、皮肤镜表现及病理表现与前额纤维化性脱发类似，是瘢痕性脱发的一-种亚型。(3)部分研究提及需与生长期毛发松动综合征、全身性疾病相关的脱发相鉴别。另外,国内外指南与专家共识大多肯定了皮肤镜检查对于AGA鉴别诊断的价值,同样支持以上结论。

(三)推荐说明

本推荐意见主要基于已获得证据中出现频率较高的鉴别诊断,结合了专家访谈结果及指南制订工作组专家意见。某些未列入推荐意见但基于临床经验的鉴别诊断在临床上也值得关注,如非瘢痕性脱发中的拔毛癖、牵拉性脱发、梅毒性脱发、性激素替代疗法引起的模式型脱发、速发型急性播散性脱发(由于强烈的毒性作用所引起,如细胞抑制剂、重金属中毒等,表现为只留下很稀少、没有受到损害的休止期头发)、先天性秃发(少毛症)或外胚层发育不良(表现为先天性、身体或心理发育延迟、汗腺发育异常、牙齿或指甲异常)引起的脱(秃)发等在临床应用中应结合推荐意见与AGA进行鉴别。此外,还需重视与瘢痕性秃发中的假性斑秃、中央离心性瘢痕性脱发、外伤、感染(细菌或真菌感染)、肿瘤或昆虫叮咬后的毛发脱失等脱发疾病的鉴别。推荐结合病史、症状、皮肤镜检查及病理检查等对患者病情进行综合判断,在以上疾病鉴别过程中尚需要考虑多种脱发类型合并发生的可能性(表4)。

     

三、临床问题3:如何对AGA的严重程度进行分级

(一)推荐意见

      建议根据不同的应用场景选用不同的分级方法进行AGA严重程度的评估。

从临床应用的普遍性来说，多用Hamilton-Norwood分级法评估男性AGA严重程度,用Ludwig .分级法评估女性AGA严重程度，也可以应用BASP( basic and speific classification) 分级法进行评估; 在临床研究中，男性评级多选用Hamilton-Norwood 分级法，女性评级可选用Sinclair 或Savin分级法，亚裔患者也可以应用BASP分级法进行评估，更有利于关注患者病情变化(推荐级别: 1;证据等级:A)。

(二)证据概述

      关于AGA严重程度分级,共纳入10篇文献[4,6-7,41.46-51] ，其中指南5篇[4,6-7,41,46]、原始研究5篇[47-51]。所纳人的指南中关于AGA严重程度分级方法的意见如上述推荐意见。所纳人的原始研究围绕AGA严重程度的分级方法、各分级方法的优缺点以及可靠性、易用性等内容进行探讨。

(三)推荐说明

      对AGA严重程度进行分级是AGA诊治中的重要步骤,不仅能确认疾病的严重程度,而且对疾病的进展及治疗过程中疗效的对比也具有非常重要的意义，在既往所发布的AGA诊治相关指南中均提及了对AGA严重程度进行分级的方法。本条推荐意见充分考虑了指南制订专家组建议，综合意见如上所述。

      Hamilton-Norwood分级法将AGA分为，7级12种类型，能基本覆盖临床常见的男性AGA脱发模式;Ludwig分级法根据头顶部头发稀疏程度分为3个级别,有助于临床工作中快速判断患者的脱发严重程度;BASP分级方法根据发际线形态、前额及顶部头发密度进行分级,是一种适用于男性和女性的分级方法,对脱发类型的覆盖面更广; Sinclair分级法和Savin分级法将女性AGA分为了更多等级,有利于体现患者病情及疗效的变化，因而可在临床研究中选用。在实际运用过程中建议综合考虑应用场景、分级目的、个人使用习惯及偏好,灵活选用分级方法。

      随着近几年对于AGA病情进展特点、脱发模式、分级方法研究的深人,一些研究者提出在AGA分级时还应关注毛发密度、毛干直径以及毛发厚度等毛发质量指标，这些指标对于疾病严重程度的评估也具有重要的意义，且能更灵敏地反映患者病情的变化。

四、临床问题4:AGA治疗中的外用药物推荐

(一)推荐意见

      男性患者可以外用米诺地尔溶液(推荐级别:1;证据等级:A)、米诺地尔泡沫剂(推荐级别:1;证据等级:B)或非那雄胺溶液(推荐级别:2;证据等级:C)进行治疗;女性患者可以外用米诺地尔溶液(推荐级别:1;证据等级:A)或米诺地尔泡沫剂(推荐级别:1;证据等级:B)进行治疗,不推荐外用非那雄胺溶液进行治疗(表5)。

 

(二)证据概述

      指南制订工作组针对AGA治疗的相关外用药物进行了文献检索,对其治疗效果进行了系统评价。关于米诺地尔溶液对男性AGA的疗效,纳人13项随机对照试验( randomized control trial, RCT)(2732例)
[ 52-64]。结果显示:米诺地尔溶液在所有主要疗效参数(非绒毛计数,以及调查者和患者对毛发再生的主观评价)上均明显优于安慰剂。米诺地尔溶液组治疗前后的毛发计数增加量较对照组多[平均差( mean deviation， MD) = 18.36根/cm2 ,95%CI 10. 79~25.93根/cm2],其中5%外用米诺地尔溶液在增加毛发再生方面疗效明显优于2%外用米诺地尔溶液和安慰剂，局部使用米诺地尔溶液的毛发再生趋向在1年时达到峰值，随后几年再生逐步放缓。

      2015年的1个系统评价显示，米诺地尔溶液在促进总毛发和非绒毛生长方面比安慰剂更有效(MD= 16.68根/cm", 95%CI 9.34~ 24.03根/em';MD = 20.90根/cm”，95% CI 9.07 ~ 32.74 根/
cm2)65。根据研究者和患者自我报告判断,米诺地尔溶液组的受试者毛发生长明显优于安慰剂组( RR= 2. 28,95%CI 1.58~3.31;RR= 1.56, 95% CI 1.34~1.80)， 差异有统计学意义[65]。

      关于米诺地尔溶液对女性AGA的疗效,有6项可纳人循证评估的临床研究66-71(1538例),其中包含5%和2%米诺地尔溶液,米诺地尔溶液治疗组治疗前后的毛发计数增加量较对照组多(MD=13.52根/cm2 , 95%CI 4.81 ~22.23根/cm2),且差异具有统计学意义。因此，5%和2%的外用米诺地尔溶液治疗对女性AGA有明确效果。

      此外,5%米诺地尔泡沫剂可显著减少溶剂中丙二醇导致的头皮接触性过敏反应的发生率。有5个RCT[ 52-53 , 69,72-73]纳入循证评估(1 261 例)。其中，3个RCT研究显示5%米诺地尔泡沫剂疗效显著优于安慰剂(826例,MD=16.16根/cm2 ,95%CI 14. 27~18. 05根/cm2 ,P<0.001);2个RCT研究显示每日1次使用5%米诺地尔泡沫剂的疗效优于每日2次使用2%米诺地尔溶液(435例,MD= 1. 60根/cm295%CI 0.37~2.83根/cm2,P=0.011) ;关于局部不良反应如瘙痒、皮屑等,5%米诺地尔泡沫剂与安慰剂相当( MD=0.55% , 95%CI -0. 08%~1.18%,P=0.082),低于2%米诺地尔溶液( MD=- 10. 35%,95%CI -15. 69%~-5. 01%,P=0.001)。

      关于外用非那雄胺溶液对男性及女性AGA的疗效,本指南共纳入9项相关研究[59,7481结果显示:在男性患者中，与安慰剂相比,0.25%外用非那雄胺溶液显著改善了患者的毛发计数,其效果与口服非那雄胺相似，但全身暴露量显著降低,对血清DHT浓度的影响较小，并且具有良好的耐受性。由于I型5a-还原酶抑制剂会抑制某些组织中睾酮向DHT的转化，所以这类抑制剂如用于孕妇可引起男性胎儿外生殖器的发育畸形,因此女性AGA患者不;建议外用非那雄胺溶液,尤其是怀孕或育龄期妇女。

(三)推荐说明

      对于男性及女性ACA患者,米诺地尔是一线推荐的外用药物,对伴有头皮敏感的脱发患者,推荐优先选择泡沫剂型以减少局部不良反应,从而提高患者长期维持治疗的依从性。关于外用非那雄胺溶液治疗AGA,其中非那雄胺喷雾剂已在欧洲多个国家获批上市。相关研究显示非那雄胺喷雾剂疗效与口服相当,而不良反应发生率低于口服非那雄胺,与安慰剂相比未发现皮肤刺激性增高。与口服非那雄胺相比,非那雄胺喷雾剂的全身吸收程度极小，目前非那雄胺喷雾剂正在中国境内上市申请中。由于国内"目前仅有1项通过II期临床研究的外用非那雄胺产品,未有类似产品通过IV期临床研究,因此还需要进一步的研究来评估最佳配方和剂量。

      也有相关研究显示酮康唑作为一种咪唑类广谱抗真菌药物对AGA有一定疗效,同时它还具有抗炎及抗雄激素合成的作用，能抑制雄激素合成过程中细胞色素P450酶的活性,从而使性腺和肾上腺合成雄激素减少。但由于该药具有严重肝毒性,可导致内分泌功能紊乱甚至死亡,其口服制剂已于2015年被我国食品药品监督管理局撒市,目前该药仅限于局部用药。然而,外用酮康唑促进AGA患者毛干直径和头发增长的证据有限，仍需开展高质量多中心、双盲RCT研究。

      前列腺素类似物对ACA也有一定的改善作用,但目前临床上多为眼科用药，考虑到其疗效和安全性,不十分推荐使用局部前列腺素类似物治疗AGA。

      临床中有研究者以外用天然成分、复合中草药、民族药物提取物及中药育发洗剂治疗AGA,发现脱发有所减少，可在临床应用中结合实际情况选择。

      以上药物均需关注不良反应。

五、临床问题5:AGA治疗中的口服药物推荐

(一)推荐意见

      男性患者可以口服非那雄胺片(推荐级别:1;证据等级:A)或度他雄胺片(推荐级别:2;证据等级:B)进行治疗，不推荐口服醋酸环丙孕酮( cyproterone acetate , CPA)或螺内酯进行治疗;对于有指征的女性患者,可以口服CPA(推荐级别:2;证据等级:C)或螺内酯(推荐级别:2;证据等级:C)进行治疗，不推荐口服非那雄胺片或度他雄胺片进行治疗(表6)。

(二)证据概述

      关于口服非那雄胺对男性AGA治疗的效果,本指南共纳人7项临床研究(5 095例)[ 82-88]结果显示,口服非那雄胺治疗一段时间后，毛发计数增加量较对照组多( MD= 16.27根/cm2, 95% CI 10. 73 ~21.81根/cm2),差异具有统计学意义。每天摄人1mg非那雄胺可显著增加头发总数,24、36、48、60和120个月的结果证明其长期用药的安全性，所有时间点的毛发计数增加量显著高于对照组,且差异具有统计学意义。2014 年的1个系统评价显示，与安慰剂相比,每日口服1 mg非那雄胺患者的毛发计数增加(3 210 例,MD=8. 64根/cm2 ,95%CI 7. 57~9.70根/cm2)[89]。2010年的1篇系统综述分析了12项RCT研究,涉及了3927例观察期为12~24个月或更长的男性AGA患者,结果显示:与安慰剂组相比,非那雄胺给药组在给药6和24个月后，单位面积的终毛数量显著增加[ 90]。

     关于口服度他雄胺对男性AGA的治疗效果,本指南纳入了5项研究[87,91-94],其中RCT研究4个 (1474例)。结果显示:每天口服0.5mg度他雄胺能使毛发数量显著增加,毛发计数增加量较对照组多(MD= 16.68根/cm2 , 95%CI 8.59~24.77根/cm2),差异具有统计学意义。关于CPA在AGA治疗中的应用,共有2项研究(185例)195960 符合纳人标准。结果表明:应用CPA后患者额顶头皮区域的生长期毛发增加,休止期毛发减少,且差异具有统计学意义。研究证明口服CPA可以改善女性高雄激素血症AGA患者的病情。

     关于螺内酯对女性AGA的治疗作用,有3项研究(180例)[97-99].符合纳人标准，研究表明:每日口服25~200mg螺内酯能使部分患者的脱发症状得到一定改善，每日服用200 mg螺内酯可减少50. 0%~62. 9%的脱发并增加生长期毛发的总数，用药后约88%患者疾病停止进展,甚至达到临床改善的效果。

(三)推荐说明

      在口服药物的选择中，男性及女性患者存在明显差异。口服非那雄胺或度他雄胺是成年男性AGA患者非常可靠的治疗方案,但是非那雄胺不推荐用于女性,并且临床试验没有确定其在18岁以下男性中的安全性。考虑国内尚无用于治疗AGA的度他雄胺口服制剂,经专家讨论本次指南予以弱推荐。由于非那雄胺和度他雄胺会导致胎儿畸形，因此不建议用于治疗育龄期女性的AGA脱发。部分临床医生建议非那雄胺可用于治疗不再生育或无法怀孕的女性(如绝经后)AGA脱发患者,但缺乏足够的临床证据和meta 分析支持。同时也没有证据支持使用口服雌激素或抗雄激素治疗可以改善或预防男性患者AGA的进展。对有高雄激素血症临床或生化证据的女性重度AGA患者,推荐口服CPA或螺内酯等雄激素受体拮抗剂来预防AGA的进展53]。对于雄激素水平正常的女性AGA患者,不推荐口服抗雄激素CPA或螺内酯来改善或预防疾病进展。关于口服剂型米诺地尔，虽然国外已有临床应用[100),但考虑目前国内尚无相关产品且无标准治疗剂量推荐,故现阶段不作临床推荐。有相关研究表明,口服丹参酮、异维A酸、复方甘草酸苷等.对治疗AGA有一定效果,但仍需开展高质量的多中心、双盲RCT研究以进一步明确其有效性和安全性,建议临床上仅将它们作为难治性AGA的补充治疗手段。以上药物均需关注不良反应。

六、临床问题6:AGA治疗过程中疗效的评估标准

(一)推荐意见

      建议治疗后第1年每3个月进行1次疗效评估,此后每半年进行1次评估。推荐皮肤镜作为首选评估方式，主要镜下观察指标包含:脱发区域毛发数量、毛干直径变化情况、毳毛/终毛比例;次选评估方式为标准化摄影记录患者脱发情况后,将照片与相关脱发分级进行对比,男性多选用Hamilton-Norwood分级法,女性多选用Ludwig分级法,也可以应用BASP分级法进行评估(推荐级别:1;证据等级:B)。

(二)证据概述

     共纳入相关文献42篇。23项研究将皮肤镜作为疗效评估的工具[2,457,101-120],其中提到的镜下表现包含:脱发区域毛发数量、毛干直径变化情况、毳毛/终毛比例情况、毛囊受损情况、毛发密度等。在使用皮肤镜检查时,可以采用顶点周围区域作为疗效观测点，根据脱发类型的不同，也有文献提及以前额及发际线作为疗效观测点。13项研究提及对患者治疗前后每次观测点进行标准化摄影87.102,1,记录患者脱发情况，根据BASP分级、Hamilton-Norwood分级或Ludwig分级对照片进行脱发分级评估。

(三)推荐说明

      本推荐意见主要以既往文献为依据。皮肤镜作为一种无创且相对客观的分析手段,被越来越多地运用在AGA疗效评估中。在皮肤镜检查过程中多数选择顶点作为疗效观测点，主要原因是此点相对固定。但由于患者脱发模式存在差异,以顶点为疗效观测点并不适用于所有患者,因此一.般建议进行人为标记,每次复诊时以标记点为参照进行复查,有助于提高检查结果的准确性。在缺乏皮肤镜作为评估工具时,可选择治疗前后全头标准化摄影联合脱发分级对疗效进行评估。在临床研究时,男性评级多选用Hamilton-Norwood分级法,女性分级可选用Sinclair或Savin分级法，更有利于关注患者病情变化[123]。

七、临床问题7:AGA药物治疗疗程推荐

(一)推荐意见

      建议患者长期规范用药进行治疗，治疗后每3个月评估疗效至接受治疗后1年;对于治疗6个月后无效的患者,建议考虑药物联合辅助治疗和(或)手术治疗;对于药物治疗有效的患者，建议继
续坚持药物治疗(推荐级别:1;证据等级:B)。

(二)证据概述

       关于AGA药物治疗的疗程,本指南纳入7项研究5259.810.11211,其中5项研究获得B级证据，1项获得C级证据,1项获得D级证据。2项长期外用米诺地尔治疗AGA的临床研究发现,米诺地尔治疗可在较短时间内起效,研究者在4个月或更短时间观察到受试者脱发情况有明显改善。这些研究均表明,在米诺地尔治疗1年后绝大多数患者疗效接近峰值,治疗12~24 个月疗效可达到峰值。另有5项使用非那雄胺长期治疗AGA的临床研究,研究时间跨度为3~10年。这些临床研究发现:男性AGA患者每日口服1 mg非那雄胺,最早可在3个月后观察到疗效,在坚持治疗的情况下，用药1~2年疗效可达到峰值,且疗效可持续5~10年。

(三)推荐说明

      AGA是--种慢性进行性疾病,如果不及时治疗,病情会持续恶化。在应用一线药物对AGA患者进行治疗后,最早可在几个月内看到治疗效果，外用米诺地尔的疗效峰值出现在治疗后1~2年，口服非那雄胺在治疗后1~2年也可达到疗效峰值,且效果可长期维持。如果药物治疗半年后病情无改善,可基本判断该患者不适合单纯药物治疗。

八、临床问题8:AGA治疗中推荐的辅助治疗方式

(一)推荐意见

      在AGA治疗中，可以应用低能量激光(lowlevellaser therapy , LLLT)(推荐级别:1;证据等级:B)、自体富血小板血浆( platelet-rich plasma, PRP)(推荐级别:2;证据等级:B)、微针(推荐级别:2;证据等级:C)作为辅助治疗方式。

(二)证据概述

     本指南制订工作组针对AGA的辅助治疗进行文献检索,并对治疗效果进行系统评价。在LLLT治疗AGA方面,共纳人5项研究1-15),均显示经LLLT治疗后毛发密度增加量高于对照组,且差异具有统计学意义;在PRP治疗AGA方面,共纳人10项研究(333例)[136-1451 ,均显示PRP治疗组疗效优于对照组,且差异具有统计学意义;在微针治疗AGA方面,共纳人9项研究(102,146.153]，均为微针与其他治疗方式的联合应用,也提示了微针治疗在改善毛发密度方面的有效性(339例,MD=0.97根/cm2,95%CI 0.75~1.19根/cm2 ,P<0.001)。

(三)推荐说明

      据文献报道,LLLT照射、自体PRP注射及微针治疗均能改善AGA病情。其中,自体PRP的制备尚无标准化的技术,附加成分、取得有效结果所需的最低治疗频率以及维持疗效的最佳治疗持续时间等重要问题仍然没有明确答案。另外，不同文献报道的自体PRP中生长因子的浓度存在明显差异,这种个体间的差异可能是PRP治疗反应存在个体差异的原因之一,PRP治疗可能存在-一个最佳的浓度范围,在此范围内生长因子才能发挥最好的生发功效。有关微针单独治疗AGA患者的文献质量相对较低，还需要进行大规模RCT研究以明确微针独立治疗AGA的效果，从而确定最佳实践疗法及长期治疗的安全性。微针与外用药物联合应用的AGA治疗方案有较多报道,且具有较为明确的效果。

      另外也有一些文献报道,同样作为自体血小板浓缩物的富血小板纤维蛋白( platelet-rich fibrin ,PRF)、浓缩生长因子( concentrate growth factors, CGF),对于AGA也具有较好的治疗效果,但PRF也存在均- -性差、难以标准化的缺点,此外PRF和CGF相关的文献数量较少。

      也有文献提示肉毒毒素注射对AGA治疗的有效性;有一些文献报道了头针梅花针等传统医学以及口服铁剂、维生素等营养补剂对AGA的治疗作用。

以上治疗手段均需关注不良反应。

九、临床问题9:AGA毛发移植手术治疗的推荐等级

(一)推荐意见

1.对于有强烈意愿改善脱发外观的AGA患者,可行毛发移植手术(推荐级别:1;证据等级:B)。毛发移植手术用于男性AGA的推荐级别为1, 证据等级为B;毛发移植手术用于女性AGA的推荐级别为2,证据等级为C。

2.头顶弥漫性毛发稀疏的女性进行毛发移植手术需慎重,术前应充分评估供区毛发质量,若供区也存在毛囊微小化的情况,不应进行毛发移植手术(推荐级别:1;证据等级:B)。

(二)证据概述

      指南制订工作组开展了定性研究,共纳人10篇文献,其中5篇指南47.41,2篇专家共识4344),3篇描述性研究154-1561。所有的共识和指南中均提及毛发移植手术可作为改善AGA患者外观的手段,其中2篇指南针对男性和女性AGA患者给出了不同的毛发移植手术推荐等级,男性相较于女性更推荐毛发移植手术,3篇描述性研究比较了脱发患者植发前和植发后在焦虑抑郁、生活质量、自尊心评分方面的差异。2019 年Liu等发表了1篇关于AGA患者毛发移植术前及术后自尊心评分以及患者对自身面部满意度评分差异的研究,共875例男性AGA患者完成了术后9个月随访,术后9个月患者自尊心评分为(31.35+5.27)分,高于术前的(29.79士5.75)分,术后患者对自身面部满意度评分为(74. 68+15. 24)分,高于术前的(44.43+20. 39)分。

      Nilforoushzadeh等. 155-156]在2022及2023年发表了2篇关于3~4级脱发的男性AGA患者毛发移植术前和术后自尊心、焦虑抑郁评估得分的对比研究(35例),研究发现术后患者的自尊心评分为(21.00+5.01)分,明显高于术前的( 15.65+4.87)分，焦虑抑郁评分术后为(4.68+2.44)分,低于术前的(8.00土4.88)分。这些研究均表明，使用毛发移植技术改变患者脱发外观后有利于提高患者生活质量,改善患者焦虑抑郁情绪。

(三)推荐说明

      目前毛发移植手术已在临床普遍开展。进行毛发移植手术对AGA患者生活质量及焦虑抑郁情绪确有改善作用。需要注意的是,有文献报道AGA存在累及后枕部毛发的情况,并且口服非那雄胺对后枕部供区的毛发质量有改善作用[157],因此先使用药物等治疗后再进行毛发移植手术对患者来说是更科学、经济的方案。另外,由于毛发移植手术无法阻止AGA的病情进展,手术后必须联合其他AGA治疗手段。

      根据专家意见,男性AGA患者进行毛发移植手术能获得较好的术后效果，对于有强烈改善外观意愿的男性AGA患者可以建议进行毛发移植;头顶弥漫性稀疏的女性AGA患者因脱发范围广、安全供区难以判断、部分患者不接受术区剃发等因素,导致毛发移植手术耗时长、术后效果难以达到预期,因此向女性AGA患者推荐毛发移植手术时应慎重,并且女性AGA患者进行毛发移植术前需要认真评估供区毛发质量,若存在供毛囊微小化的情况，不应进行该手术。

      对于毛囊单位移植术(follicular unit transplantation, FUT)及毛囊单位切取术( follicular Chinese Medial socintion Pobishing Hlouseunit excision, FUE)不同术式的选择,建议将患者自身条件(如:所需供体数量、脱发严重程度、供区头皮移动度及弹性、患者长期发型、患者自身意愿)与医生手术习惯进行综合考虑,此外FUT和FUE这2种手术技术也可联合使用。

十、临床问题10:AGA患者推荐的治疗策略(图1)

(一)推荐意见

1.AGA患者首选药物治疗。

2.AGA治疗应秉持联合、长期、个性化的策略, 治疗过程中建议每3个月评估1次疗效,至少坚持治疗1年。

3.联合治疗除了药物之间联合,还可结合患者意愿联合辅助治疗手段,如:自体血小板浓缩物注射、LLLT、微针治疗等。

4.毛发移植手术建议在非手术治疗3~6个月的基础上进行,是否可以进行毛发移植手术需评估.患者脱发严重程度、脱发状态、脱发部位、供区毛发质量、患者手术意愿及经济因素等。

5.对于AGA患者,毛发移植手术仅作为改善.外观的手段，为保证手术效果,建议手术前后联合药物及辅助治疗手段。

6.经过联合治疗后仍达不到理想的外观时，建议患者佩戴假发或采用头皮微着色(scalp micropigmentation, SMP),这也是一种非医疗策略。(推荐级别:1;证据等级:A )

(二)证据概述

      本指南制订工作组对AGA治疗的一线药物非那雄胺及米诺地尔进行了文献检索,对其治疗效果进行了系统评价。共纳人6篇关于非那雄胺治疗AGA的RCT研究(791例)74.158-162],系 统评价结果显示治疗一段时间后,非那雄胺组毛发计数增加量较安慰剂组多13. 78根/cm2(95% CI11.04~16.52根/em",P<0.001)。共纳人5篇关于米诺地尔治疗AGA的RCT临床研究(575例) (73163161,，米诺地尔组治疗后毛发计数增加量较对照组多14. 47根/em2(95%CI 11. 06~17. 89根/cm2，P<0.001)。因此药物治疗对AGA有明确治疗效果。

 

      2020年发表了1篇关于AGA联合治疗方案的meta分析,比较了非那雄胺联合米诺地尔、LLLT联合米诺地尔、微针联合米诺地尔以及米诺地尔单药治疗AGA在疗效.上的差异166]。该meta分析应用头部照片分作为治疗后的疗效观测指标,共纳人15篇RCT研究。其中非那雄胺联合米诺地尔8篇190202810167-160,，该联合治疗方案比单用米诺地尔治疗后的评分高0.80分(95%CI0.66~0.95分，P < 0.001 ); LLLT联合米诺地尔3篇[ 170-172]，该联合治疗方案比单用米诺地尔治疗后的评分高1.03分(95% CI 0.45~ 1.61 分,P <0. 001);微针联合米诺地尔4篇[147.1, 150-15,该联合治疗方案比单用米诺地尔治疗后的评分高1.19分
(95%CI 0.69~1.69分,P<0. 001)。因此为获得更好的治疗效果,建议多种治疗方法联合使用。

(三)推荐说明

      AGA的治疗总体上以联合、长期、个性化为治疗策略。药物治疗是AGA的基础治疗,联合治疗效果优于单一.治疗。- .般来说,非手术治疗建议每3个月监测1次疗效，建议坚持治疗1年以上。AGA的个性化治疗体现在医生应综合考虑患者的脱发程度和部位、患者的治疗意愿和预期、后枕部毛发的质量、患者经济条件等多方面因素后，给出综合、序贯的治疗方案。--般而言,轻度脱发患者可选择药物治疗,并结合患者意愿联合辅助治疗,多数情况下坚持治疗能获得满意的效果，无需进一步行毛发移植手术;对于中重度脱发患者,建议先接受半年非手术治疗，若治疗后效果不佳,但患者脱发状态稳定,且患者有手术意愿,可酌情行毛发移植手术,并且术后仍需坚持非手术治疗来维持手术效果。此外，部分患者有强烈意愿在短期内改善外观,因此有专家提出了根据脱发部位、脱发严重程度、脱发进展情况，可将毛发移植手术时机提前至治疗初期并与其他治疗方法联合的观点。最后,对于脱发情况严重，手术和非手术治疗均无法改善脱发外观的情况，医生应向患者建议SMP技术、假发等美容修饰策略。

指南的制定过程与方法

一、指南制定方法学

      本指南遵循临床实践指南构建方法学,符合美国医学科学院( Institution of Medicine, IOM )临床实践指南概念,参考2015年发布的《世界卫生组织指南制订手册》的制订流程及相关方法学标准，并参考指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II ，AGREE I)和卫生保健实践指南的报告条目(reporting items for practice : guidelines in healthcare , RIGHT)撰写指南文件。

二、指南注册与计划书

      本指南在国际实践指南注册与透明化平台( Practice Guideline Registration for Transparency ，PREP ARE) ( http :// guidelines registry. cn/ )注册(注册号:PREPARE-2023CN200)。本指南计划书撰写完成后已上传于PREPARE。

三、指南工作组

      2023年1月成立指南工作组,下设4个小组:指南指导委员会、指南制订工作组、指南秘书组(证据合成与评价组)、指南外部评审小组。工作组成员由临床医学指南方法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学、专业期刊编辑等多个领域、不同地域的专家组成,临床医学专家包括皮肤科、整形外科、医学美容科等学科专家。

四、利益冲突声明

     所有参与指南制订的人员，包括指南指导委员会、指南制订工作组和指南秘书组(证据合成与评价组)、指南外部评审小组成员均按要求填写了利益冲突声明,未见与本指南直接相关的经济和非经济利益冲突。

五、临床问题与结局指标的收集和遴选

     本指南制订工作组系统查询已发表的AGA相关指南和系统评价,对相关临床工作者进行深度访谈,初步拟定本指南的临床问题清单，并进行归类、去重、合并。遴选临床问题环节先后开展了2轮德尔菲调查,召开了2次线上共识会议,指南制订工作组多次讨论确定本指南所关注的10个临床问题，包括3个诊断相关问题和7个治疗相关问题。结局指标在查询文献及深度访谈的基础上， 经指南制订工作组多次讨论后最终确定。

六、证据的检索、合成与评价

     本指南在指南主题和范围确定、证据合成与评价不同阶段,进行了AGA相关指南、系统评价或meta分析的检索与评价;在系统评价阶段检索了相应的原始研究并进行评价与数据分析。

(一)纳人和排除标准

      纳入标准:(1)研究对象为符合AGA诊断的患者,性别不限;(2)干预措施和对照措施不限;(3)结局指标不限;(4)研究类型为相关原始研究、指南、共识、系统评价和(或)meta分析、系统评价再评价。排除标准:(1)非AGA诊断的患者,或合并患有其他脱发相关疾病的AGA患者;(2)重复发表的文献;(3)指南计划书。

(二)数据来源

      计算机检索PubMed 、MEDLINE、MEDLINE In Process、EMBASE、Cochrane Library、 中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库。不限定检索时限,不限定发表语言。
对纳人的文献进一-步追溯其参考文献,以补充获取相关文献。

(三)检索策略

      中文检索词包括:雄激素性脱发、男性型脱发、女性型脱发、脂溢性脱发、早秃、男性和女性模式型脱发、系统评价、系统综述、meta分析、荟萃分析等;英文检索词包括: androgenetic alopecia 、hair loss、telogen fffluvium、 alopecia areata、 male pattern hair loss、female pattern hair loss 、baldness、 systematic review、meta-analysis、reticular meta-analysis 、indirect comparison等。根据不同数据库特点采用主题词与自由词相结合的方式制订具体的检索策略。

(四)文献筛选和资料提取

      由至少2名评价员依据纳人标准、排除标准进行文献筛选。首先阅读题目和摘要,排除不相关的文献,查阅可能符合纳人标准的研究全文后确定是否纳人研究。由至少2名评价员提取资料,存在不同意见时讨论解决或咨询第三方意见协商确定。

(五)证据评价

      由2名评价员独立评价,遇不同意见时讨论解决或咨询第三方意见协商确定。高质量的系统评价和(或)meta分析可直接使用;低质量或无相关系统评价和(或)meta分析时,则由指南秘书组快速制作该临床问题的新系统评价和(或)meta分析。对证据质量根据GRADE分级法进行分级,共分为A、B、C、D四个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐。证据质量分级过程考虑5个降级因素(包括偏倚风险、一致性、精确性、发表偏倚、间接性)以及3个升级因素(包括效应值大、负偏倚、剂量-效应关系)。

七、形成推荐意见

      指南制订工作组基于各临床问题相关的国内外文献,同时考虑了疾病在流行病学方面的地区差异和患者的人种差异后,拟定了推荐意见。期间,指南工作组讨论和审定了所有推荐意见和证据质量。

八、指南的外审

      指南征求意见稿由4位外部同行专家评审,根.据其反馈意见和建议进行完善。最后提交至指南指导委员会批准。

九、传播与实施

      本指南发表后,指南发起单位计划通过以下方式进行传播与推广:(1)在相关学术会议中进行介绍和解读;(2)有计划地在全国范围内组织皮肤科医师、整形外科医师、医学美容科医师、相关护理人员等学习指南相关内容;(3)以多种形式在高质量专业平台进行传播;(4)借助微信公众号、新闻源等多种传统媒体及新媒体途径进行传播;(5)尽可能为相关工作者提供本指南的免费获取办法。

十、指南的更新

      指南制订工作组计划在指南发表后2~3年更新本指南,依据国际指南更新流程进行;期间如果出现争议观点或重大进展可以提早更新。

指南外审意见

      雄激素性脱发( AGA)男性和女性均可患病,是非瘢痕性脱发的最常见原因。我国有约，2.5亿AGA患者，他们的治疗需求通常非常强烈。因此,各级医疗机构已经建立了大量脱发或植发门诊。虽然我国在5~ 10年前就已经制定了2部相关指南,但由于近年来AGA的治疗理念和手段有了很大的更新，所以“2023中国临床实践指南:雄激素性脱发诊断与治疗”的制订和发表具有临床需求。该指南制订工作组由整形科、皮肤科、医学美容科、循证医学专家组成,具有很好的代表性。指南的制定过程经历了指南项目组的筹建、注册与计划书的撰写、临床问题/结局指标的遴选和确定、证据的检索与评价、证据质量的分级、推荐意见的讨论与达成、指南的撰写以及外审组的答辩与修订。整个过程透明、严谨,并符合国际规范。在指南的科学问题描述方面,需要注意以下几点:首先，建议对药物的不良反应、剂量、用法、配伍和适应证选择进行更为详细的阐述;其次,对于AGA严重程度分级方法的推荐建议应该更加明确。此外,我们还有以下建议:在撰写和编排指南时,应提高其可读性,便于读者使用;由于该指南的受益人群广泛，建议在本版指南的基础，上制定患者版,并进行相关科普,以提高患者的知晓度和依从性。

(外审意见总结及撰写人:何乐人)

执笔专家(按姓氏汉语拼音排序):程含品(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)林尽染(复旦大学附属华山医院皮肤科)戚吉妮(浙江中医药大学第五临床医学院湖州市中心医院整形外科)沈海燕(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)赵钧(浙江省皮肤病医院皮肤二科)周易(浙江省皮肤病医院皮肤二科)周圳滔(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):

指南指导委员会成员

何乐人(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院耳整形再造一科)、栾杰(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳房整形与美容中心)、马辰浩[中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形外科,哈佛大学临床流行病学(循证医学外科方向)博士后]童向民(西湖大学医学院附属杭州市第-人民医院血液科)、王晓军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科)

指南制订工作组成员

陈阳(福州市第一总医院皮肤病防治院)、程含晶(西湖大学医学院附属杭州市第- -人民医院医疗美容科)、胡志奇(南方医科大学南方医院整形外科)、蒋文杰(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院毛发移植中心)、景璟(浙江大学医学院附属第二医院皮肤科)、雷睿(浙江大学医学院附属第一医院整形外科) 、李宇飞(同济大学附属东方医院整形外科)、林尽染(复旦大学附属华山医院皮肤科)、龙笑(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科)、苗勇(南方医科大学南方医院整形外科)、牛冬(浙江农林大学动物科技学院、动物医学院)、沈海燕(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)、汪振星(华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科)、吴黎明(西湖大学医学院附属杭州市第一-人民医院皮肤科)、吴巍(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、吴文育(复旦大学附属华山医院皮肤科)、杨顶权(中日友好医院毛发医学中心)、杨旅军(汕头大学医学院第二附属医院整形外科)、张栋益(河南省人民医院整形美容外科)、张菊芳(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)、 张仕蓉(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院转化医学中心)张舒(四川大学华西医院皮肤科)、张予晋(湖南中医药大学第二附属医院皮肤科)、赵莉(四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院)、周强( 浙江大学医
学院附属邵逸夫医院皮肤科)、禚风麟(北京友谊医院皮肤科)、邹锟(四川大学华西第二医院药学部、循证药学中心)

指南秘书组(证据合成与评价组)成员

程含晶(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)、钱锡飞(浙江中医药大学第四临床医学院)、戚吉妮(浙江中医药大学第五临床医学院湖州市中心医院整形外科)、沈海燕(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)、孙仲鑫[医巢(杭州)医疗投资有限公司]赵钧(浙江省皮肤病医院皮肤二科)、周易(浙江省皮肤病医院皮肤二科)、周圳滔(西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗美容科)

外审专家(按姓氏汉语拼音排序):

林晓曦(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、刘毅(兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科)、祁佐良(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院)、孙家明(华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科).

利益声明本文作者与论文刊登的内容无利益关系

志谢中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院马辰浩博士在本指南的制订和撰写规范方面给予了全过程的指导,特此鸣谢

免责声明本指南根据近期文献报告结论及专家讨论意见编写而成,体现整形外科、皮肤科及医学美容科等相关科室专家主流观点，但临床实践中应根据患者具体情况选择合理方案。本指南提出的治疗规范适用于指导整形外科、皮肤科及医学美容科等相关科室医生进行临床工作,不作为患者和非相关专业医师寻求治疗的参考。本指南不作为医疗纠纷、医疗事故鉴定、司法鉴定、司法审判的依据。

      指南工作组保留对本指南的解释权和修订权。指南工作组不保证指南应用的结果及有效性,也不承认无限制的担保、表达及暗示。指南工作组及其成员、参与本指南编写的人员不对涉及指南无限制性应用的任何结果承担任何责任。

本文献摘自中华整形外科杂志2024年1月第40卷第1期ChinJPlast Surg,Jan.2024，Vol.40，No.1，不代表本网站赞同其观点和对其真实性负责，我们主要用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。