背景

• 坏死组织作为肉芽生长、伤口收缩和再上皮化的物理障碍，会妨碍伤口的愈合，此外因为其能够“窝藏”细菌而有可能导致伤口感染【1】；

• 伤口床的失活组织越多，对于深层组织的损伤越严重，伤口闭合所需的时间越长；

• 组织死亡后，其颜色、黏稠度和粘附性会发生改变，下表描述了纤维蛋白（Fibrin）、腐肉（Slough）和焦痂（Eschar）等失活组织的特点：从伤口去除坏死和失活组织的方法是清创。下表描述了不同类型的清创方法并提供了例子【1】：

  o   清创方法的选择有赖于多种因素，包括：

  • 医护人员的能力和医用材料的可及性；

  • 伤口病人的整体健康情况和伤口的愈合能力；

  • 伤口和伤口组织的特点；

  • 伤口相关疼痛是否存在；

  • 所需的清创速度和组织选择性；

  • 清创技术的相关成本；

  • 伤口感染是否存在，例如当存在未被充分治疗或治疗效果不佳的进展性蜂窝织炎/败血症时，不应进行清创。

  o   下表列出了每种清创方法的优点/缺点【2】：o   存在的失活组织类型能够帮助我们判断伤口愈合所处的阶段，进而可以帮助指导选择治疗方法。红/黄/黑（RYB）系统很好地表现了这一点【2】：

  o   清创策略通常会同时包含一种以上的清创方法，例如保守锐器清创加自溶性清创；

  o   在开始任何形式的清创之前，必须对患者和其伤口的“愈合能力”进行评估（详见“决定愈合能力的工具”）：

  • “可愈合”伤口中的失活组织、污染物或感染组织必须被清除以允许伤口愈合；如果伤口表现为足跟处干燥、稳定的焦痂，则需让其干燥后自我脱落，如以“维持”方式治疗；

  • 对“维持”伤口的适宜清创可以将其转入伤口愈合的炎症期，从而让其以更加有序的方式进行愈合；

  • “不可愈合”伤口只有在必要的情况下才可以清除失活组织（由训练有素的医护人员如伤口专家、ET护士进行）以管理细菌负荷、渗液、和/或异味；激进的清创至出血组织属于禁忌；

  • 下述“不可愈合”伤口不应被清创【3】:

  • 周围动脉疾病患者的动脉性伤口（稳定干性坏疽或干性缺血性伤口）；

  • 有出血风险的伤口

  • 恶性或炎性伤口

  • 动脉循环障碍患者的下肢压力性溃疡

  • 姑息患者之伤口

  • 对于证据支持的中至重度动脉功能不全（例如ABI<0.6或>1.2）的患者的伤口，可以谨慎清创

  o   为了评价清创的有效性，须观察【1】：

  • 失活组织量的减少，可通过线性测量、照相、和/或计算组织覆盖伤口床之比例来衡量，例如：

  • 肉眼已不可见

  • 失活组织占伤口床比例<25%

  • 失活组织占伤口床比例25%-50%

  • 失活组织占伤口床比例50%-75%

  • 失活组织占伤口床比例75%-100%

  • 失活组织类型的改变，例如：随着失活组织水分的增加，其外观变化呈现为干燥-湿软-软-粘液状，颜色可从黑色/褐色变为黄色/黄褐色

  • 失活组织粘附性的改变，例如随着清创的开展，失活组织的粘附力会下降

   

  适用范围：本指南/流程旨在供一线医护人员使用，辅助其对伤口的评估和管理。

   

  流程

  注：清创是伤口整体管理的一部分。

   

  评估

  1. 审查患者病历，确认下列信息，因其可以帮助你确定患者和其伤口是否适宜清创，且能够帮助你对评估/清创/敷料更换所需的物料进行计划：

     a)      愈合能力

     b)      是否存在清创注意事项、禁忌症、适应症

     c)      伤口的大小、位置和特点等信息

     d)      伤口疼痛史

     e)      当前伤口感染、治疗和反应

  2. 当前伤口诊疗计划和措施

   

  计划

  1. 预期结果

     a)      患者及其监护人/照护人员的信息，如果需要清创则选择最适宜的清创方法、及伤口敷料

     b)      所获得的信息将帮助我们确定清创的效果，例如失活组织的量是否减少、失活组织类型是否变化、失活组织的粘附力是否下降

     c)      注册护理人员，协同患者及其照护人员和其他所涉学科人员，能够使用评估信息来启动/修改和执行适宜的、以患者为中心的多学科诊疗计划，包括为诊疗人员提供清洗的方向和指导

  2. 向患者和/或其照护人员解释流程和目的，并获得书面/口头同意

  3. 评估术前疼痛药物的需要，因为换药和或清创可能会产生疼痛。如果需要，在开始换药/清创术前，须给予足够的时间使药效达到最大值

   

  执行

  1. 保护患者隐私，确保其处于舒适的体位以辅助伤口的评估和开展清创和换药

  2. 洗手，准备评估工具和所需的清创和伤口敷料等

  3. 如果患者卧床，抬高床面至舒适的位置以方便伤口评估和治疗

  4. 确保足够的照明

  5. 穿戴干净的手套和个人防护器材，例如手术衣、眼镜和/或口罩

  6. 揭除伤口敷料，仔细观察其外观和渗液印记，评估异味

  7. 根据机构规定丢弃已用敷料和脏的手套

  8. 洗手，换新手套，使用30cc注射器和18G造影管，用生理盐水冲洗伤口。造影管/导管头距离伤口床3-5cm，加压冲洗去除疏松失活组织

  9. 使用14Fr直导管冲洗窦道和大的潜行

  10. 用纱布轻拍打伤口床至干，并擦干伤口周围皮肤

  11. 使用NPUAP PUSH 3.0评估伤口

  12. 基于伤口评估、患者病历和与患者及其监护人/照护人员的讨论，确定清创是否适宜，并选择最适宜的清创类型执行。下述算法有助于你决策和选择适宜的清创类型：

      13. 为了确定是否“维持”清创适用，且如果是，哪种类型的清创最为适宜，可以考虑使用下述算法【5】:

      

      执行-酶清创

      1.  确认医生医嘱

      2.  在使用酶制剂前须用手术刀对硬的焦痂（如果有）进行交叉划线

      3.  使用棉签将酶软膏涂抹覆盖失活组织。或者，将酶软膏涂抹于纱布敷料上，然后覆盖伤口表面。注意：所用纱布敷料必须浸湿，因为酶制剂发挥作用需要湿性环境。

      4. 使用适宜的二层敷料固定。注意：酶清创通常需要每天换药1-3次，因此使用高级二层敷料如泡沫敷料，并不适宜。

       

      执行-自溶性清创，透明膜敷料

      1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤，可使用皮肤屏障产品。

      2. 在使用透明膜敷料覆盖伤口表面之前，可以先使用非粘连敷料覆盖，以防止透明膜敷料与伤口床粘连。

      3. 使用透明膜敷料覆盖伤口。

      4.  敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定，例如我们需要让伤口表面保持潮湿，但不能让敷料渗漏或脱落。

       

      执行-自溶性清创，水胶体或片状水凝胶敷料

      1. 为了保护伤口周围皮肤免受渗液损伤，可使用皮肤屏障产品。

      2. 根据厂家使用说明使用水胶体或水凝胶敷料。注意：如果伤口渗出少，可以使用水凝胶或水胶体覆盖伤口床增加湿度。如果伤口为中度渗出，可以使用高渗性敷料来增加湿度（注意：高渗性敷料和凝胶能导致痛感，如果出现，须马上停止）。

      3. 有些情况下可以使用透明膜敷料在水胶体敷料边缘加固，或整体覆盖水胶体敷料以增加其密封性。

      4. 敷料更换频率需基于伤口渗出量来决定，例如我们需要让伤口表面保持潮湿，但不能让敷料渗漏或脱落。

       

      评价

      1. 预期之外的结果：

         a)      伤口出现无法控制的出血

         b)      疼痛控制不佳

         c)      伤口床失活组织增加和/或失活组织类型或粘附力没有发生预期变化

      2. 至少每周使用NPUAP PUSH 3.0对伤口再评估以确保清创的有效性、以及接下来的清创有效、以及确定是否需要进行重复清创或使用其他清创方法，例如：

         a)      坏死组织量应该减少

         b)      坏死组织粘附力应该降低

         c)      坏死组织的类型和颜色应该改变

       

      参考文献：

      1. Bates-Jensen BM, Apeles NCR. Management of necrotic tissue. In: Sussman C, Bates-Jensen B., eds. Wound Care: A collaborative practice manual for health professionals. Third Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1997:197-214. 

      2. Krasner D. Wound care: how to use the red-yellow-black system. Am J Nurs. 1995:95(5):44–47. 

      3. Signe-Picard C, Cerdan, MI, Naggara C, et al. Flammacérium in the formation and stabilization of eschar in chronic wounds. Journal of Wound Care. 210;19(9):369-378. 

      4. Sibbald RG, Williamson D, Orsted H, et al. Preparing the wound bed – debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 2000;46(11):14-35. 

      5. Falanga, V, et al. Maintenance debridement in the treatment of difficult-to-heal chronic wounds. Recommendations of an expert panel. OWM Supplement. June 2008:1-15. 

      文章来源：慢伤前沿