但是足底有一个薄弱环节，就是足趾部分，也就是足背皮肤与足底皮肤交界的地方，其防御能力较弱，而且足趾是人体的最远端，血运本来就比较差，在糖尿病状态下，很容易导致足趾的破溃及坏死。而足趾一旦形成感染，感染灶很容易沿着足底筋膜扩散，我们称之为“杨氏扩散（Yang’s Diffusion）”(如图1)

图1：杨氏扩散示意图

对于“杨氏扩散”：

首先要注意不要漏诊，尤其是当足趾无论是“干性”坏疽还是“湿性”坏疽，都要从顶端开始用14号弯钳在足底部分探查（图1中红圈区域）。

其次，“杨氏扩散”是按照绿色线路进行扩散的，由于足底组织结构的致密性，因此，杨氏扩散是逐步形成的，最开始出现在足前掌，如果没有得到合适的治疗，将突破到足弓处。

其三，足弓部分是足底组织最疏松的部分，当脓液到达足弓处，由于足跟的组织结构更致密，一般脓液的流向会转向内踝，在足底划出一条曲线。

其四，如果这时候还不能得到及时有效的处理，扩散方向按照图一中蓝线的方向，有两个：一个是向踝关节方向扩散，一旦沿着小腿突破内踝（其实很容易突破，踝关节附近的组织非常疏松，有可能导致小腿的坏死性筋膜炎），另一个方向是向足跟方向扩散，一般是先向内踝方向扩散，如果还得不到有效治疗，将向足跟方向扩散（图2-1，图2-2）。

其五，在这种情况下还不能得到合适的治疗，感染将侵犯构成踝关节的韧带，使韧带水肿、松弛、坏死，最终进入踝关节腔，导致化脓性踝关节炎，到了这个时候，杨氏扩散在足部的扩散达到了顶点，进一步的扩散就是整个小腿。

图2-1，杨氏扩散：向足跟方向扩散。

图2-2 杨氏扩散向足跟扩散后的情况

由于足底组织的致密性，一旦感染，很难控制，以目前最好的控制方法就是切开。因此，对于杨氏扩散的第二个关键点就是采取合适的方法切开足底，建立良好的引流，越早切开效果越好，如果形成化脓性踝关节炎的时候，基本上就只有高位截肢了，而且要尽快截肢，对于糖尿病足导致的化脓性踝关节炎，几乎没有可能保足（见图3-1，图3-2）（详见《同步报告病例4：没有最烂，只有更烂。一个危重足患者保脚经历（第十三回）》）。

图3-1 踝关节化脓关节炎后，导致踝关节脱位。

图3-2 踝关节的MRI，可见足舟骨、距骨、骰骨都完全或部分被细菌“吞噬”，还有踝关节骨及跖骨骨髓炎，因此，与患者及家属再三商量后，终于在3月21日做了左膝关节下10CM平面的截肢。

那么对于杨氏扩散切开的设计有什么方法呢？

最简单的办法就是沿着窦道，全切开，见图4-1，图4-2。这种方法最大的好处是方便清创方便装负压，但最大的坏处是创面太大，有可能破坏足底的血管网，导致脚趾坏死，而且愈合困难见图4-3到图4-5，同时暴露过多，导致大量的体液丧失（虽然糖尿病足的创面比较烧伤创面要小很多，但小数怕长记，由于糖尿病足患者年龄大，愈合时间长，不大的创面长期不愈，其体液的丧失也是非常可怕的），最终患者通过不懈的治疗（图4-6），还是能够愈合，但代价比较大。

图4-1 杨氏扩散的示意图

图4-2 沿窦道切开

图4-3 脚趾缺血性坏死

图4-4 逐步清创

图4-5 创面稳定

图4-6 经过2年半的努力，最终愈合