1.女患，72岁，右侧踝部皮肤外伤后溃疡增大伴疼痛半年，既往有高血压、甲状腺功能减退症病史。

2.半年前，右侧踝部皮肤外伤，大小1*1cm，就诊当地某著名中医院，局部换药治疗，溃疡进行性增大，疼痛剧烈，需使用止痛药才可入睡，局部破溃出血就诊我院。

3.查体：如图

4.初步诊断：

1. 右侧小腿外伤性溃疡并肌腱部分坏死外露
2. 高血压病3级；
3. 手术后甲状腺功能减退症
   昨天处理，简单清除表明坏死皮肤、结痂，然后负压引流：第二天情况，皮肤开始皱褶：
   这个慢性伤口难治疗，与早期处理不当有关系，加重至肌腱外露的麻烦阶段。如果首诊医生有远见性，知道胫前伤口难愈合或者如果没有一期愈合的后果，就不会有今天愁心事儿了。
   处理方案首先需要思考两个问题：

   问题一：是否需要彻底清创？

   问题二：外露肌腱如何处理？

   回答问题前的思考：1.老年女患，外伤起病，处理不当变成慢性伤口，疼痛让她难以入睡、血压极高，需要解决疼痛；2.病因外伤已去除，阻碍伤口愈合因素有外露肌腱、感染筋膜、小腿胫前。
   • 是否需要彻底清创？

   个人观点：阻碍伤口愈合因素有外露肌腱、感染筋膜、小腿胫前，这几点都不是通过彻底清创可以解决的，如果清创，结果是下次换药时再次看到这种表明一层坏死组织；

   处理要点：慢性伤口，应用‘外科控制性损伤’原则，以不出血、不损伤活组织为原则，最大可能保留机体活组织，等待肉芽组织生长；

   • 外露肌腱如何处理？

   肌腱是不可再生组织，能保则保，分享一个案例经验：
   入院时：
   无特殊处理，然后封闭式负压引流：3周后情况：点状植皮后愈合：
   早期治疗重点：
   1. 营养支持；
   2. 康复、保暖，促进局部血液循环；
   3. 其它：止痛、使用抗生素、控制好血压等；
   4. 明确病因、治疗要点、重点、难点，分主次各个突破；
   5. 进一步完善相关检查、评估病情
      万事开头难，只要肯登攀！