案例一
患者，男性，18岁，因“上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天”入院。患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降。
外院消化科就诊，胃镜检查示胃小弯处溃疡，诊断为胃溃疡，给予信法丁、果胶泌和吗丁林等药物治疗无好转，症状呈加重的趋势。
2天前出现失眠、烦躁、淡漠，转诊去同一家医院神经内科，给予舒乐安定1毫克、阿米替林25毫克等对症治疗，症状无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。即收入住院。
这位患者表现为上腹痛伴多饮、消瘦，根据胃镜检查结果给予相应治疗后症状无改善，病情进行性加重，并出现神志改变，在给予对症治疗后病情无缓解时，急查生化后才发现血糖显著升高和尿酮体阳性，明确了糖尿病酮症酸中毒的诊断。
经积极补液和小剂量胰岛素持续静滴，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，血糖控制理想出院。
案例二
患者，男性，41岁，农民，因“腹痛2天”入院，患者2天前出现上腹部痛，并呕吐。当地医院诊断“急性胃炎”，给予抗炎，解痉，补糖水治疗。腹痛未见好转，出现神志改变，精神差，嗜睡。查血淀粉酶为625U/L，腹部B超：胰腺稍肿大，不排除胰腺炎。急诊科以“急性胰腺炎”收入住院外科。
入院急查血生化：血糖21mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L, 尿常规：尿酮（+++），尿糖（+++），请内分泌科会诊后诊断为糖尿病酮症酸中毒。
案例三
患者，女，63岁，因“腹泻1天，持续右上腹绞痛3小时”入院。患者1天前无明显诱因出现腹泻，3-5次/天，质稀，味臭。自服阿莫西林2片，每天3次，3小时前出现右上腹绞痛。既往史：有十二指肠溃病史3年，否认糖尿病史。
查体：体温 37.6℃，血压132/67毫米汞柱。精神差，皮肤干燥，呼吸急促，躁动不安，腹稍膨隆，全腹压痛及反跳痛明显，听诊肠鸣音减弱。摄腹部X线平片疑膈下有游离气体；查血白细胞13.2×109/L。诊断：弥漫性腹膜炎，不除外十二指肠球部溃疡穿孔，行剖腹探查术。术中未发现穿孔部位，关腹。
请内科会诊术后查血糖26.2mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++），确诊为糖尿病酮症酸中毒，予胰岛素、纠正酸中毒、补液等治疗，病情逐渐好转。
酮症酸中毒为什么会出现腹痛？
酮症酸中毒为什么会出现腹痛？我想这是很多人看完上述病例的感受，被误诊、漏诊是非常可怕的，当然，糖尿病患者腹痛除了糖尿病酮症酸中毒，可能合并其它引起腹痛的疾病。
众所周知，糖尿病酮症酸中毒是一种以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特点的综合征，属于糖尿病患者急性并发症，会导致糖与脂肪代谢紊乱，患者主要以恶心、头痛、烦躁等为早期症状，后期症状以严重脱水、脉搏细速、血压下降等为主，如果患者对以腹痛为首发表现的症状不给于高度重视，常常会增加漏诊率和误诊率，贻误治疗时机。
糖尿病酮症酸中毒的诊断标准是：血糖＞13.9mmol/L；血酮≥3.0mmol/L；尿酮体阳性（++以上）；血气分析：pH＜7.3。
而目前认为糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因可能有：
- 血中氢离子含量增高，刺激胃肠黏膜神经或破坏胃肠道黏膜引起炎症，致腹痛。
- 由于脱水及低血钾致胃肠道痉挛、胃扩张或麻痹性肠梗阻导致腹痛。
- 肠道内毒性产物刺激加上胆囊、胆管内压力增高致腹痛等。
- 尿病酮症酸中毒的患者由于血容量不足，组织缺氧，毒性产物刺激腹膜，腹膜点状出血而形成无菌性腹膜炎，刺激腹膜神经丛，形成假性腹膜炎。
本文旨在提醒所有糖尿病病人发生腹痛时，多一个心眼，血糖、血酮、尿常规、电解质一定要监测，自己也要测下血糖，勿要延误治疗时机。当然，防治糖尿病酮症酸中毒才是最安全的，糖友一定要引起重视。
暴饮暴食不可有，尽量不要漏打胰岛素，平时注意监测血糖，尽量维持血糖在11.1mmol/L以下，降糖方案的调整最好在专业医生的指导下进行，尽量规避感染（感染是酮症酸中毒的最大诱因）、多喝水（除外严重心衰、肾衰病人等）、保持平和稳定的心态。愿所有糖友都不要经历糖尿病酮症酸中毒的痛苦！
作者：沐欣欣
