近年来，慢性病所致的慢性创面发生率呈逐渐上升趋势。虽然此慢性创面并不是致死的主要病因，但由于其病程长，给患者带来巨大痛苦，同时影响体表外观，常给患者造成精神心理压力，既严重影响患者的生活及工作，又给家庭和社会带来很多负担，严重的慢性创面甚至威胁患者的生命。因此，慢性创面的防治受到医学界和社会关注。

一、定义与病因分类
慢性创面又称为慢性难愈性创面和慢性伤口，俗称溃疡。目前尚缺乏明确统一的慢性创面定义。国际上将慢性创面定义为: 创面无法通过正常、有序且及时的修复或在 3 个月修复后无法达到解剖学与功能上的完整状态。临床上认为慢性创面是指由于各种原因造成的，在 1 个月以上治疗仍不能愈合，且没有愈合倾向的创面。也有报道认为，通常创面愈合程度每周小于 10% 或 6 周内不能被完全治愈则被认为是慢性创面。

除创伤、外科急性感染外，慢性创面常因各种慢性病所致，常见于糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、下肢慢性动静脉功能不全等。根据病因，慢性创面通常分以下几类，即压力性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、周围血管病溃疡、失神经性溃疡和放射性溃疡等。

二、流行病学
慢性病引起的慢性创面已经成为国际公共卫生事业关注的热点。除慢性病本身给患者带来的痛苦外，慢性创面也因久治不愈给患者带来巨大心理压力和沉重的治疗负担。据估计，美国约有 450 万慢性创面患者，2014 年医疗保险受益人的创面护理费用 估 计 在280 亿 美 元 至 968 亿 美 元 之 间。2005 年英国的研究证实了慢性创面管理费用昂贵，据保守估计，英国国家卫生局每年为慢性创面患者提供的护理费用为 3． 4 ～ 46． 0 亿美元，约占同期医疗卫生总支出中的 3%。2019 年澳洲一项研究发现，慢性创面的医疗相关费用相当可观，相当于超过 35 亿澳元，约占澳大利亚医疗保健支出的2% 。一项最近分析显示，各种病因导致慢性创面的发生率为 2． 21‰，而慢性腿部溃疡的发生率高达1． 51‰，这些发现表明，流行病学研究中的慢性腿部溃疡占慢性创面中的绝大多数。调查显示糖尿病性溃疡占截肢患者的 85% ，且发生糖尿病性溃疡后的 5 年病死率约为 40% 。

我国一项对热带地区的慢性创面流行病学调查发现，中老年患者在慢性创面中所占比例高，糖尿病足为主要病因之一，其次是压疮。慢性创面多见于下肢及骶尾部，分别占 68． 6% 和 14． 2% 。细菌培养显示，创面主要感染菌以革兰阴性菌为主，约占培养阳性标本的 53． 8% 。创面经手术治疗愈合率为94． 1% ，非手术治疗愈合率为 84． 5%。
慢性创面对患者及其家人的健康和生活质量影响显著。慢性创面导致疼痛、功能丧失、活动能力下降及住院时间延长，甚至导致死亡。某些慢性病所致的慢性创面可能需要数十年才能愈合，甚至终生不愈，引起诸如抑郁和焦虑等继发性精神疾病，最终导致社会孤立和家庭负累。慢性创面给个人、医疗保健系统和整个社会带来沉重负担，且这些负担往往被人们低估。因此，正确认识、诊断及治疗慢性病所致的慢性创面至关重要。

三、发病机制
慢性创面的愈合是一个从凝血、炎症反应、肉芽组织形成( 增殖) 到塑形的有序过程。任何破坏该过程的因素都会导致创面难以愈合。目前慢性创面的发病机制尚未完全阐明，多与糖尿病、瘫痪等各种慢性病相关，病因复杂，发病机制因基础疾病不同也有所差异。

付小兵院士发现，由创伤造成的慢性创面主要涉及到细胞外基质成分( 纤维连接蛋白) 基因表达下调、修复相关成纤维细胞过度凋亡、局部创面生长因子浓度变化、创面愈合调控网络障碍等复杂机制。我国另有研究发现，糖尿病溃疡的发生多与高血糖引起的糖代谢异常及晚期糖基化终末产物蓄积相关，过多的晚期糖基化终末产物会损伤局部神经，激活转录因子，造成炎症反应及氧化应激发生，引起细胞功能紊乱，单核巨噬细胞功能受抑，细胞因子分泌下降，创面血管化出现障碍，导致皮肤变薄，创面难以愈合。有研究发现，细菌生物膜存在于大多数慢性感染创面表面，起到延迟愈合和细菌耐药的作用。

国外研究显示，慢性创面微环境变化引起的创面难愈，可能跟炎症反应期延长有关。炎症反应的发生导致血液灌注不足及缺血造成缺血性损伤，进而致使创面难以愈合。而缺血性损伤过程中，多有氧自由基生成过多、细胞的坏死与凋亡、钙离子超载及炎症因子增多等因素参与。在增殖阶段，成纤维细胞老化、纤维连接蛋白变性与片段化导致蛋白酶活化，结缔组织分解活动加剧。创面渗液中对创面愈合起重要作用的碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长 因 子 ( vascular endothelial growthfactor，VEGF ) 、血 小 板 衍 生 生 长 因 子 ( plateletderived growth factor， PDGF ) 、转 化 生 长 因 子-β( transforming growth factor-β，TGF-β) 等水平降低，促炎因子增多，这些因素均会导致创面延迟愈合或不愈合。在塑形阶段，创面的基质金属蛋白酶-8活性 过 度 增 加、金 属 蛋 白 酶 组 织 抑 制 物 ( tissueinhibitor of metallo proteinase，TIMP ) 含 量 降 低 及TGF-β 失平衡，造成基质蛋白过度新生与纤维化，创面愈合延迟。

四、临床治疗
慢性创面治疗的主要依据是 TIME 原则: T 指对坏死组织清创; I 指控制炎症、减轻感染; M 指保持创面正常湿度，为创面上皮化创造条件; E 指去除创缘迁移受损的表皮。在对创面进行这些一般性措施后，再针对溃疡类型进行特定治疗。例如: 患有动脉溃疡的患者应立即转入血管外科进行适当干预。静脉溃疡的治疗涉及下肢的加压治疗和抬高，如果可以忍受，还应配合康复科进行合理的康复。对于患有糖尿病足溃疡的患者，在科学管理血糖水平、规范创面管理的基础上，还要注意治疗潜在的周围动脉疾病。

近年来对慢性创面的治疗方法众多，包括新型敷料的应用、抗生物膜疗法、负压封闭引流、高压氧疗法、生长因子治疗、干细胞疗法等。

新型敷料应用: 目前促进创面愈合的新型敷料研发较多，临床应用普及较快，取得了一定临床疗效。与传统纱布等敷料相比，新型敷料具有保持伤口湿润、促进坏死组织溶解与吸收、促进生长因子分泌等作用。临床上常根据对患者创面的评估选择合适的创面敷料。慢性创面敷料管理的目标如下:( 1) 保持湿润的创面环境; ( 2) 预防或治疗感染;( 3) 最小化创面与衣服或轮椅等设备之间的皮肤刺激或摩擦。目前应用于慢性创面常见的新型敷料有藻酸盐敷料、胶原类生物敷料、聚氨酯及聚四氟乙烯等薄膜型敷料、聚乙烯醇等泡沫型敷料、水凝胶敷料和水胶体敷料等。

抗生物膜疗法: 第一，使用不同于常规抗生素的方法，直接靶向于慢性创面中生物膜微生物。例如:噬菌体治疗，基于金属、非金属和天然材料的纳米抗菌剂，蓝光疗法和群体感应抑制剂。第二，改变慢性创面微环境中生物学、化学或生物物理参数，从而破坏和去除生物膜。例如: 改变局部 pH，采用负压疗法和表面活性剂去除渗出液，采用高压氧促进肉芽组织和血管形成。第三，将生物膜微生物和微环境的治疗方法相结合，强调它们的联合作用或有更优效果。

负压封闭引流: 根据研究发现，负压封闭引流能够发挥多重作用，促进创面愈合。其能改善创面基底微循环，促进创面血运建立; 减轻创面水肿，降低血管通透性; 通过抑制细菌生长，预防感染; 另外还有保持创面湿润环境，加快肉芽组织形成的作用; 还能促进修复细胞的生长分化。

高压氧: 高压氧疗法目前已经出现在慢性创面诊治指南中，高压氧可以增加血液中氧分压，改善创面微循环，促进促血管生长因子释放，有利于创面基底血管重建。另外发现，高压氧治疗还能抑制过度的炎症反应，从而促进创面愈合。

生长因子治疗: 目前在研的生长因子主要有PDGF、成纤维细胞生长因子( fibroblast growth factor，FGF) 、VEGF 等。

PDGF 在创面愈合过程中的每个阶段都起关键作用。在创面愈合的上皮形成阶段，PDGF 作用是上调生长因子的产生，例如胰岛素样生长因子-1( insulin-like growth factor-1，IGF-1) 和血小板反应蛋白-1( thrombospondin-1，TSP-1) ，不仅能激活角质形成细胞和血小板反应蛋白，还能抑制 PDGF 的蛋白水解和酶降解。

FGF 在创面愈合过程中起重要作用。在急性创面过程中，FGF-2 的生成增加与肉芽组织形成、上皮再形成和组织重塑有关。此外，FGF-2 调节体外研究中的几种细胞外基质成分的合成和聚集，以及增加角质形成细胞。

VEGF 其中一个成员 VEGF-A 通过促进早期血管生成，尤其是内皮细胞的迁移，启动创面愈合过程。据报道，在动物模型中，给予 VEGF-A 可以恢复糖尿病缺血肢体中受损血管的生成，并改善糖尿病患者创面上皮再生。

干细胞疗法: 间充质干细胞治疗是一种双管齐下的方法，通过产生抗微生物肽发挥直接的抗微生物作用，并调节宿主免疫细胞的功能，包括下调促炎介质肿瘤坏死因子 α 及干扰素 γ 表达，提高抗炎介质白细胞介素-10 和白细胞介素-4 表达。目前干细胞疗法还是处于动物实验阶段，临床应用及伦理问题尚未解决，但研究前景看好。

五、精神心理障碍
糖尿病、高血压、脑血管意外后遗症等慢性病引起的慢性创面患者常常出现焦虑、抑郁等精神心理疾病。一项来自尼日利亚西南部的调查发现，慢性创面的患者在整个治疗过程中会出现不同程度的心理健康问题，认为有必要加强对慢性创面患者心理问题的重视。我国有学者发现慢性创面患者的焦虑症多与创面长时间不愈合密切相关。慢性创面长期疼痛以及对创面的清创操作可加剧患者的恐惧，创面因细菌感染而出现特殊难闻气味也会让患者产生不愿与人接触的心理。加之慢性病的长期病程以及长期服药难以根治的精神压力等种种因素，慢性病引起慢性创面导致的不良的精神因素最终会导致心理疾病的形成。因此，对于慢性病引起的慢性创面患者在常规的治疗与护理基础上，有必要进行心理状态评估，给予认知行为疗法进行心理干预，对患者在精神上给予支持和相应治疗。

六、小结与展望
慢性病所致的慢性创面患者基数日益增大，慢性创面的病因与发病机制复杂，虽然临床中对慢性创面有多种治疗方法，但创面治疗难度依旧很大，面临着反复发作、治疗周期长等问题。慢性创面治疗给社会医疗系统带来巨大压力。不同病因所致的慢性创面常需要多科室联合治疗，相较于就诊于普通外科、心血管内科或内分泌科等单一科室，慢性病所致的慢性创面患者更有必要接受来自创面管理经验丰富、全身情况把握良好的专科规范化治疗。这就对创面修复领域相关研究及临床工作人员提出更高的要求，不但需进一步明晰慢性创面发生机制，掌握新型创面敷料的特点及应用，更需要对原发慢性病的病理过程及病情进展做出正确判断。同时，在临床实践中发现，慢性病所致慢性创面漫长的治疗周期及疾病本身更容易对患者造成的社会关系影响，也给患者带来严重的心理问题。今后的诊疗过程中，我们应当注意对此类慢性创面进行早期干预，完善规范化的专科治疗原则，并积极地对患者焦虑、社交隔离等不良心理疾病问题进行整体化的人文关怀，进而使患者得到生理及心理上的恢复。