本指南依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强 度分级，证据等级分为高、中、低三级，推荐强度包括强烈 推荐和一般性推荐两级［2］ 。本指南包括总论及各论两部 分，前者述评ERAS的一般性原则，后者分别针对肝胆、胰 腺、胃、结直肠等手术ERAS相关的具体问题展开讨论。对 于总论部分已涉及的共性问题，各分论部分从简。

1 总论

1.1 ERAS 定义  ERAS 以循证医学证据为基础，通过外 科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理 的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反 应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目 的。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、 手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以病人为 中心的诊疗理念。研究结果显示，ERAS 相关路径的实施 有助于提高外科病人围手术期的安全性及满意度，缩短术 后住院时间，有助于降低术后并发症的发生率［3］ 。

1.2 ERAS的核心项目及措施：术前部分

1.2.1 术前宣教 术前应针对不同病人，采用卡片、手册、 多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术及围手术期处理 等诊疗事项，以缓解病人焦虑、恐惧情绪，使病人及其家属 充分了解自己在ERAS路径中的重要作用，以更好地配合 项目实施，包括术后早期进食、早期下床活动等。

1.2.2 术前戒烟、戒酒 吸烟可降低组织氧合，增加切口 感染、血栓栓塞以及肺部感染等并发症风险，与术后住院 时间和病死率显著相关。有研究结果显示，术前戒烟＞4 周可显著减少术后住院时间、降低切口感染及总并发症发 生率［4］ 。 戒酒可显著降低术后并发症发生率。戒酒2周即可明 显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒 4 周［5］ 。

1.2.3 术前访视与评估 术前应全面筛查病人营养状态、 心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以针对性处 理；审慎评估手术指征、麻醉与手术的风险及病人耐受性 等，针对伴随疾病及可能发生的并发症制定相应预案，初 步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的条件。

术前麻醉访视包括病史采集、美国麻醉医师协会 （ASA）分级、气道及脊柱解剖学的基本评估，以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评价围手术期严重 心脏并发症的风险［6］ ，也可采用代谢当量评级（metabolic equivalent of task，MET）预测术后心血管事件发生率。老年 病人还应进行术前衰弱评估、精神神经及呼吸系统功能评估。

对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注凝血功 能、有无合并低蛋白血症以及血胆红素水平等情况。 1.2.4 预康复 预康复指拟行择期手术的病人，通过术前 一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应 激的反应能力。预康复主要内容包括：（1）术前贫血的纠 正。贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生 率、病死率及再入院率［7］ 。建议常规进行贫血相关检查、评 估并予以及时干预。（2）预防性镇痛。术前根据手术类型 进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及 减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体类抗炎药 （nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、选择性环氧 化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂等［8］ 。（3）衰弱评 估。衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非 特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术后病死 率［9］ ，建议以临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）进行衰 弱评估及术前干预。（4）术前锻炼。围手术期体力活动减 少是导致术后不良预后的独立危险因素［10］ 。建议进行术 前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。（5）认知 功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受 损可增加术后发生并发症和病死率的风险［11］ ，谵妄、痴呆 和抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易智 力状态评估量表（mini-mental state examinatlon，MMSE）和 蒙 特 利 尔 认 知 评 估 量 表（Montreal cognitive assessment， MoCA）进行认知功能评估，并可作为术后评估的基线参考 值。必要时请专科医生干预。（6）术前炎症控制。近期研 究结果显示，术前应用类固醇类药物，可以缓解术后疼痛， 减轻炎性反应和早期疲劳［12］ 。在保障安全的前提下，可行 激素预防性抗炎治疗。（7）术前心理干预。恶性肿瘤或慢 性病病人术前常存在焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）评估病人心理 状况，进行有效干预［13］ 。

1.2.5 术前营养支持 术前应采用营养风险筛查2002（nu⁃ tritional risk screening 2002，NRS2002）评估营养风险。对合 并营养风险的病人（NRS2002评分≥3分）制定营养诊疗计 划，包括营养评定、营养干预与监测。当存在下述任一情 况时应予术前营养支持：（1）6个月内体重下降＞10%。（2） NRS2002 评分≥5 分。（3）体重指数（BMI）＜18.5 且一般状 态差。（4）血清白蛋白＜30 g/L。首选经消化道途径如口服 及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消 化道提供营养时可行静脉营养。术前营养支持时间一般 为7~10 d，存在严重营养问题的病人可能需要更长时间，以 改善营养状况，降低术后并发症发生率［14］ 。

1.2.6 预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤、化疗、复杂手术（手 术时间≥3 h）和长时间卧床病人是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的高危人群。血栓弹力图、D-二聚 体、下肢血管超声检查、CT静脉成像等方法，有助于VTE风 险评估及诊断。在治疗方面建议：（1）除外活动性出血、高 出血风险等禁忌证后，所有因恶性肿瘤行复杂手术的病人 均应予普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子肝 素（low molecular weight heparin，LMWH）预防性抗血栓治 疗。（2）预防措施建议从术前开始。（3）机械性预防措施如 肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的辅 助措施，但不能作为唯一措施。（4）药物和机械性预防的联 合应用有助于高危病人的血栓预防。（5）对接受复杂手术 的肿瘤病人建议行 7～10 d 的药物性预防；对于合并 VTE 高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下 腹盆腔复杂手术的肿瘤病人，术后建议应用LMWH持续4 周。对低危病人可视具体情况酌定［15］ 。

1.2.7 术前禁食禁饮 缩短术前禁食时间，有利于减少手 术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后 胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。除合 并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、急诊手术等病人 外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质 饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖 啡（不含奶）等，不包括含乙醇类饮品；禁食时间延后至术 前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排 空时间与固体食物相当）。术前推荐口服含碳水化合物的 饮品，通常在术前 10 h 饮用 12.5％碳水化合物饮品 800 mL，术前2 h饮用≤400 mL［16］ 。

1.2.8 术前肠道准备 术前机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）对于病人为应激因素，特别是老年 病人，可致脱水及电解质失衡。术前不予MBP并未增加吻 合口漏及感染的发生率［17］ 。因此，不推荐对包括结直肠手 术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。MBP 仅适用于需要行术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的 肠道准备。

1.2.9 术前麻醉用药 术前不应常规给予长效镇静和阿 片类药物，会延迟术后苏醒。如果必须给药，可谨慎给予 短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病 人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮 类 药物，以降低术后谵妄的风险。

1.3 ERAS的核心项目及措施：术中部分

1.3.1 预防性应用抗生素与皮肤准备 预防性应用抗生 素有助于降低择期腹部手术后感染的发生率。应用原则： （1）预防性用药应针对可能的污染细菌种类。（2）应在切皮 前30~60 min输注完毕。（3）尽量选择单一抗菌药物预防用 药。（4）如果手术时间＞3 h或超过所用药物半衰期的2倍 以上，或成人术中出血量＞1500 mL时，可在术中重复应用1次。

推荐葡萄糖酸氯己定乙醇皮肤消毒液作为皮肤消毒 的首选。在清洁-污染及以上手术中，使用切口保护器可 能有助于减少手术部位感染（surgical site infection，SSI），但 其使用不应优先于其他预防SSI的干预措施［19］ 。 1.3.2 麻醉方法、麻醉药物与抗应激管理 选择全身麻醉 联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等可满足 手术无痛的需求并抑制创伤所致的应激反应。麻醉药物 的选择应以手术结束后病人能够快速苏醒、无药物残留效 应和快速拔管为原则。因此，短效镇静药、短效阿片类镇 痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太 尼、舒芬太尼等，肌松药如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。肌 松监测有助于精确的肌松管理，深肌松可在低气腹压（8~ 10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）下满足腹腔镜手术操作的空 间需求，同时降低内脏缺血风险和对心肺功能的影响，术 毕采用舒更葡糖钠可以快速拮抗罗库溴胺的残余肌松效 应，并降低术后肺部并发症发生率。

全麻复合硬膜外阻滞、外周神经阻滞以及局麻药浸润 镇痛不仅是有效的抗应激措施，还有助于减少阿片类药物 用量，减缓阿片类药物对麻醉苏醒以及术后肠功能的不良 影响。推荐常用的局麻药物为0.5%～1.0%利多卡因复合 0.25%～0.50%罗哌卡因，在此基础上根据术中脑电双频指 数（bispectral index，BIS）值（40~60）调整丙泊酚靶控浓度或 持续输注速率，持续输注瑞芬太尼0.2~0.4 μg/（kg·min），或 者靶控输注（TCI）瑞芬太尼6~8 μg/L。对于手术时间≥3 h 的病人，持续输注舒芬太尼可致术后苏醒延迟并影响肠功 能恢复。右美托咪定具有抗应激、镇静、抗炎、免疫保护以 及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、时间长以及合并 缺血-再灌注损伤的腹部手术，可复合连续输注右美托咪 定［20］ 。

1.3.3 术中低阿片多模式镇痛策略 低阿片多模式镇痛 策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括：（1）在手术开始 前30 min给予NSAIDs预防炎性痛［21］ 。（2）麻醉或手术开始 前实施椎管内阻滞，或者外周神经阻滞，或者局麻药切口 浸润镇痛，以控制切口痛。（3）腹部手术合并内脏痛的强度 超过切口痛，切皮前预防性给予κ受体激动剂有助于增强 术中及术后内脏痛的镇痛效果。

1.3.4 炎症管理 围手术期多种原因可致炎性反应过重， 包括创伤、术中缺血-再灌注损伤、麻醉管理不当相关的器 官缺血缺氧、循环不稳定导致全身氧供需失衡以及外科感 染相关的炎性反应等因素。诸多研究结果表明，围手术期 过重的炎性反应严重影响病人的术后转归和长期生 存［22］ 。围手术期炎症管理措施包括：（1）有效的抗应激措 施，包括全麻复合区域神经阻滞或切口局麻药浸润镇痛， 并可联合给予右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡 精准、微创及损伤控制理念，如采用腹腔镜手术、尽量缩短 手术时间、控制出血量等。（3）优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，避免器官缺血缺氧。（4）对术 中外科操作必须的缺血-再灌注损伤过程，需要预防性给 予相应的炎症管控措施。（5）对大型或特大型手术，预防性 给予抗炎措施，如糖尿皮质激素或胰蛋白酶抑制剂（乌司 他丁）等药物，必要时可持续至术后。

1.3.5 气道管理与肺保护策略 推荐在全麻气管插管前 经静脉给予糖皮质激素，如甲泼尼龙（20～40 mg）或氢化可 的松（100 mg），以预防术中支气管痉挛、咽喉部并发症和潜 在的过敏反应。推荐实施气管内导管插管，预防因CO2气 腹、特殊体位导致的反流误吸和通气效能降低。

肺保护策略包括：（1）肺保护性通气策略。包括低潮 气量（6~8 mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度分数（FiO2）＜60%，吸呼 比1.0∶（2.0~2.5），其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可 以调整吸呼比为1∶（3~4）。间断性肺复张性通气为防止肺 不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。 术 中 调 整 通 气 频 率 维 持 二 氧 化 碳 分 压（PaCO2）35~45 mmHg。腹腔镜手术CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气 末二氧化碳分压（PetCO2）评估 PaCO2的准确性，在气腹后 应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高 碳酸血症。（2）肺间质保护。包括肺保护性通气策略、目标 导向液体管理联合预防性缩血管药物以及抗炎管理等。 （3）心肺协同性管理。老年及合并心肺脑基础疾病的病 人，围手术期建议维持基线心率的±20%，基线血压的± 10%。

1.3.6 脑保护策略 关键要素包括：（1）麻醉镇静深度监 测。BIS 40~60指导麻醉镇静深度维持，避免麻醉过深或过 浅导致的术中知晓；对于老年病人，BIS水平应维持在较高 一侧（50~60）。（2）脑氧供需平衡维护。术中将老年病人的 血压维持在基线血压±10%（术前1 d平静状态下血压）、动 脉血 PaCO2在 35~45 mmHg、血红蛋白（Hb）＞80 g/L；如果 具备条件，建议实施近红外光谱局部无创脑氧饱和度 （rSO2）连续监测，防止脑氧供需失衡。（3）有效的抗应激及 抗炎管理。

1.3.7 术中输液及循环管理 提倡以目标为导向（goaldirected fluid therapy，GDFT）联合预防性缩血管药物指导围 手术期液体治疗，维持等血容量（体液零平衡）。推荐适当 使用α肾上腺素能受体激动剂如苯肾上腺素或低剂量去甲 肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血 压 80% ，老 年 病 人 及 危 重 病 人 不 低 于 术 前 基 线 血 压 90%［24］ 。对于无肾功能异常的病人，术中可给予胶体溶液 如130/0.4羟乙基淀粉溶液等。

危重及复杂手术病人建议实施有创动脉血压监测，必 要时实施功能性血流动力学监测；心功能较差或者静脉内 气栓高危病人建议实施经食管超声心动图（TEE）监测。在 缺乏目标导向液体监测的条件时，腹腔镜手术建议维持液 体用量为1~2 mL/（kg·h），开放手术为3~5 mL/（kg·h），并结合尿量、术中出血量和血流动力学参数等进行适当调整。 1.3.8 术中体温管理 有多项Meta分析及RCT研究显示， 腹部复杂手术中避免低体温可降低外科感染、心脏并发症 的发生率，降低出血和异体血输血需求，改善免疫功能，缩 短全身麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至 术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环 水加温系统、输血输液加温装置等，维持病人核心体温不 低于36 ℃。

1.3.9 手术方式与手术质量 根据病人肿瘤分期以及术 者的技术等状况，可选择腹腔镜、机器人辅助或开放手术 等。创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影 响术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下 完成手术，以降低创伤应激。术者尤应注意保障手术质量 并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等 环节促进术后康复。

1.3.10 围手术期血糖控制 非心脏手术病人术后应激性 高糖血症发生率为20%～40%，心脏手术后高达80%，与围 手术期死亡率、急性肾功能衰竭、急性脑卒中、术后切口感 染及住院时间延长等具有相关性。围手术期血糖管理的 核心要点包括：（1）术前将糖化血红蛋白水平控制在7.0% 以下。（2）术中实施有效抗应激管理，监测并调控血糖浓度 ≤8.33 mmol/L。（3）术后尽快恢复经口饮食，严密血糖管 理［26］ 。

1.3.11 鼻胃管的留置 择期腹部手术不推荐常规留置鼻 胃管减压，有助于降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果 在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出 气体，但应在病人麻醉苏醒前拔除。

1.3.12 腹腔引流 腹部择期手术病人术后预防性腹腔引 流并不降低吻合口漏及其他并发症发生率或减轻其严重 程度，因此，不推荐腹部择期手术常规放置腹腔引流管。 而对于存在吻合口漏危险因素如血运差、张力高、感染、吻 合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管［27］ 。对于 PD 病 人，建议常规放置腹腔引流管，根据术后引流情况，判断拔 除指征。

1.3.13 导尿管的留置 一般24 h后应拔除导尿管。行经 腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻 骨上膀胱穿刺引流。 1.4 围手术期液体治疗 液体治疗是围手术期治疗的重 要组成部分，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避 免因低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害，也应注 意容量负荷过重所致组织水肿。大型、特大型手术及危重 病人提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗 目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗 方案［28］ 。

治疗性液体种类包括晶体液、胶体液及血制品等。晶 体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果 差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等 副反应。胶体液扩容效能强，效果持久，有利于控制输液 量及减轻组织水肿，但存在过敏、影响凝血功能及肾损伤 等副反应。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为 基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手 术，可以晶体液/胶体液3∶1的比例输注胶体液。近期文献 显示，术中合理使用以醋酸钠林格溶液替代生理盐水为溶 剂的羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，有助于减少术后并 发症，促进病人术后康复［29-30］ 。

1.5 ERAS的核心项目及措施：术后部分

1.5.1 术后疼痛管理 推荐采用多模式镇痛方案，目标 是：（1）有效的运动痛控制（视觉模拟评分＜3分）。（2）较低 的镇痛相关不良反应发生率。（3）促进病人术后早期肠功 能恢复。（4）有助于术后早期下床活动，防止术后跌倒风 险［31］ 。

在控制切口痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段 硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA）联合 NSAIDs 药物。NSAIDs 药物可使用至出院前， 但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾 病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、 急性肾损伤等风险。实施PCEA具有低血压、硬膜外血肿、 尿潴留等并发症风险，应密切监测并予预防。局麻药切口 浸润或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药 物病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analge⁃ sia，PCIA）联合NSAIDs可作为腹腔镜手术的镇痛方案。局 麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激动 μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为 主的阿片类药物的肠麻痹及术后恶心呕吐等不良反应较 轻，同时可有效减轻手术导致的内脏痛，可以考虑使用。

1.5.2 术后恶心呕吐的防治 女性、低龄（年龄＜50岁）、 晕动病或术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）病史、非吸烟者、手术方式（腹腔镜手术、减重手术、 胆囊切除术）、吸入麻醉、麻醉时间（＞1 h）以及术后给予阿 片类药物等是PONV的风险因素。依据术后恶心呕吐防治 共识推荐，对于存在PONV风险因素的病人提倡使用两种 及以上止吐药联合预防PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线 用药，可以复合小剂量地塞米松（5~8 mg）。二线用药包括 NK1受体拮抗剂、抗多巴胺能药、抗组胺药、抗胆碱能药物 等，也可依据病人情况采取非药物措施降低PONV的风险 如针灸、补液等。当PONV预防无效时，病人应接受不同药 理学作用的止吐药物治疗。此外，相关共识还建议麻醉诱 导和维持使用丙泊酚，避免使用挥发性麻醉药，围手术期 阿片类药物用量最小化及保障日间手术病人足够液体量 等，从基线上降低PONV风险［32］ 。

1.5.3 术后饮食 有研究结果显示，择期腹部手术术后早 期恢复经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护 肠黏膜屏障，防止菌群失调和易位，从而降低术后感染发 生率及缩短术后住院时间［33］ 。因此，术后病人应根据耐受性尽早恢复正常饮食，当经口摄入少于正常量的60%时，应 添加口服营养补充，出院后可继续口服营养补充。

1.5.4 术后贫血 病人血液管理（patient blood manage⁃ ment，PBM）是基于循证医学证据，围绕纠正贫血、优化止血 以及尽量减少失血为目的的一系列管理措施。PBM 可减 少异体血输注、病死率和医疗费用，同时有利于缩短住院 时间，促进病人康复。建议：（1）所有接受大型手术（出血 量＞500 mL或手术时间＞3 h）的病人、术前贫血以及术中 中重度出血病人术后进行贫血筛查。（2）接受大型手术病 人在术后1~3 d复查血常规，筛查是否出现术后贫血。（3） 术中大量失血的病人根据术后铁浓度静脉补铁治疗。（4） 针对非肿瘤病人合并术后贫血、炎症诱导的红细胞生成延 缓及减少输血的病人，建议采用促红细胞生成素治疗。（5） 如果上述血液管理措施未能阻止术后贫血且进一步恶化， 需要按照严格的指标进行输血治疗（维持Hb在70~80 g/L）。 （6）建立 PBM 专家小组，对围手术期病人进行评估与诊 疗［34］ 。

1.5.5 术后早期下床活动 早期下床活动可促进呼吸、胃 肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压 疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在 术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔 引流管等各种导管的基础之上。推荐术后清醒即可半卧 位或适量在床上活动，无须去枕平卧6 h；术后1 d即可开始 下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

1.5.6 出院基本标准 应制定以保障病人安全为基础的、 可量化的、可操作的出院标准，如恢复半流质饮食或口服 营养补充；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛； 切口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活 动；病人同意出院。

1.5.7 随访及结果评估 应加强病人出院后的随访，建立 明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48 h内应 常规进行电话随访及指导，术后 7~10 d 应至门诊进行回 访，进行切口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗 肿瘤治疗等。一般而言，ERAS 的临床随访至少应持续到 术后30 d。

1.6 建立ERAS评估系统 ERAS评估系统（ERAS interac⁃ tive audit system，EIAS）是基于网络的数据输入与分析，监 督相关路径的执行情况，评价其对临床转归的影响，建立 反馈机制，不断调整修正，有助于调高ERAS路径的可行性 及依从性［35］ 。 上述ERAS路径源于临床实践，对既往围手术期诊疗 措施进行了具有循证基础的优化，均具有较高级别的证据 支持。但是，鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异 性，实施 ERAS 过程中不可一概而论，应结合病人自身情 况、诊疗过程、科室及医院的实际情况，不可简单、机械地 理解和实施ERAS。开展ERAS过程中应注重缩短病人住 院日，降低医疗费用，但更应注重提升病人功能恢复，秉承安全第一、效率第二的基本原则，更为健康、有序地开展 ERAS。

2 肝胆外科手术部分

随着精准外科理念及微创技术的推广普及，ERAS 理 念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用。近年来 的临床实践表明，肝胆外科围手术期实施 ERAS 安全有 效［36］ 。ERAS 促进了多学科团队的协作，提高了肝胆外科 手术的安全性，也极大改善了病人对手术过程的体验，康 复质量和速度均有显著提高。然而，肝胆外科手术操作复 杂，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特 点，围手术期应激反应及并发症的发生率往往差异很大。 因此，肝胆外科开展ERAS较其他专科更具复杂性，应针对 病人具体情况制定个体化实施方案，在最大限度保证安全 的基础上实现加速康复。本指南所涉及的肝胆外科手术 包括肝脏切除、胆管探查、胆肠吻合等术式，不包括肝脏移 植手术。由于术式复杂多样，以肝切除术的ERAS流程作 为重点内容阐述。

2.1 术前宣教 通过宣教提升病人和家属对肝胆外科加 速康复相关知识的认知，以获取其对围手术期诊疗行为的 配合，鼓励参与，进而减轻病人负面情绪，减少术后并发 症，提升生活质量和心理健康水平。

围绕ERAS围手术期措施，应从入院到出院每个重要 时间节点进行全流程的宣教。建议把术前内容前移至病 人在家等待床位期间，通过实施运动和营养等预康复措 施，使身心进一步优化［37］ 。充分利用移动网络平台，把术 后康复内容延续到病人出院后能进行自我护理为止，提升 病人出院后的自我管理效能，改善生活质量［38］ 。

建议：宣教活动应贯穿于病人从入院前到出院后的全 过程，提高病人对肝胆外科疾病、手术过程的认知水平及 其依从性。

证据等级：低

推荐强度：强烈推荐

2.2 多学科评估 包括营养评估、心理评估、虚弱状态评 估等，参见总论部分。

建议：复杂肝胆外科手术前须行包括营养、心理及虚 弱状态等的多学科评估，个体化制订并实施包括运动、营 养、心理干预等预康复计划。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

2.3 专科评估 用多种方法从多个角度评价肝功能，包括肝 功能Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型（model for endstage liver disease，MELD）、APRI（aspartate aminotransfer⁃ ase-to-platelet ratio index）评分等。吲哚菁绿（ICG）排泄试 验是常用的肝储备功能评估方法，ICG 15 min储留率（ICGR15）≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。CT 血 管成像（CTA）和MRI等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积。标准肝体积（stan⁃ dard liver volume，SLV）可通过病人性别、身高、体重等参数 进行计算，进而准确计算肝实质切除率（剩余肝体积/ SLV）。对于肝实质正常的病人，保留功能性肝脏体积应≥ 30%SLV；对于明显肝实质损伤病人（肝硬化、脂肪肝、药物 性肝损伤等），保留功能性肝脏体积应≥40% SLV。对于剩 余肝体积不足的病人，可根据病人的具体情况采取基于门 静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）或联合肝脏分隔和 门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）的分期手术以提高手 术的安全性。

对于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，术前乙肝病毒活动 度的评估很重要。手术创伤和术中出血均为激活乙肝病 毒的危险因素。乙肝病毒携带者需要在围手术期监测 HBV-DNA 变化，并给予抗病毒治疗。如果 HBV-DNA 水 平较高，血丙氨酸转氨酶水平＞2倍正常值上限，应先进行 抗病毒治疗，待肝功能好转后再行肝切除术；如HBV-DNA 水平较高但肝功能正常，可尽快手术，但术后应尽快给与 抗病毒治疗。

对于合并胆管梗阻病人，应根据梗阻的部位和黄疸的 严重程度以及梗阻的时间个体化决定是否行术前胆管引 流。一般低位梗阻不常规进行术前胆管引流，而对于肝门 部胆管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范围肝切除以充 分根治，术前胆管引流有利于手术安全及术后康复，但也 存在争议。一项纳入16篇回顾性研究包括2162例病人的 Meta分析结果显示［39］ ，术前胆管引流病人的肿瘤复发率高 于未引流组（OR=2.07，95%CI：1.38～3.11），胆管引流并未 降低围手术期死亡率。目前普遍认为，对于严重梗阻性黄 疸（直接胆红素水平≥200 mmol/L）、长期黄疸（≥1个月）、合 并胆管炎、营养不良（白蛋白≤30 g/L）、计划行PVE、残肝体 积≤30%等病人，术前胆管引流仍具积极作用。术前胆管 引流方式包括经皮经肝胆管引流（percutaneous transhepat⁃ ic cholangial drainage，PTCD），内镜下鼻胆管引流（endo⁃ scopic nasobiliary drainage，ENBD），内镜下胆管内支架引流 （endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。ERBD不 仅可引流胆汁，且不干扰肝肠循环，避免因胆汁外引流导 致的电解质紊乱，宜作为术前胆管引流的首选。胆管完全 梗阻时可采用单侧或双侧PTCD外引流，为减少胆汁丢失 所致的水电解质及营养问题，可考虑胆汁回输。

建议：肝胆外科手术需通过保留充足且结构完整的剩 余肝体积以保障病人有良好的肝功能。围手术期抗病毒 治疗和个体化术前胆管引流，对部分病人具有必要性。

证据等级：高

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2.4 手术规划 手术规划应基于精准、微创的理念，根治 性切除病灶的同时最大限度保护剩余肝脏的结构和功能， 最大限度保障机体内环境的稳定。应根据肝胆外科疾病 的病理生理特征、病人基本状况、手术者的技术能力和医 疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式，如选择 大范围切除还是小范围切除、一期切除还是分期切除、开 放手术还是腹腔镜手术等，这些选择都会对手术安全和康 复带来影响。微创技术有助于病人的术后康复，减少术中 出血和缩短平均住院时间，但因手术难度的增加同时也提 高了病人的术中风险。行腹腔镜手术时必须遵循肿瘤根 治以及保证病人安全的基本原则，在“无瘤”原则前提下， 减少病人的创伤应激及其他器官损伤。在不能达到与开 放手术同等质量或手术时间、出血难以控制时，应及时中 转开放手术，以保证手术质量及病人安全。

另有研究结果表明，机器人辅助肝切除术出血量、手 术时间均高于传统腹腔镜手术，但尚无研究结果表明机器 人辅助与腹腔镜肝切除手术在平均住院日、中转开放手术 率、并发症发生率等方面存在显著差异［40］ 。

建议：应根据病人的临床病理特点及术者的技术专长 选择适宜的手术方式，目前尚无证据表明机器人辅助肝切 除术优于传统腹腔镜手术。

证据等级：低

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2.5 控制术中出血 术中出血是肝胆外科手术的主要风 险之一，也是影响病人术后康复及整体疗效的主要因素， 通过各种技术有效控制术中出血是病人术后高质量快速 康复的重要保障。

2.5.1 入肝血流阻断法 相关研究结果表明，全入肝血流 阻断法（Pringle 法）可显著减少术中出血量，一般采用 15 min-5 min 的阻断-开放模式并不导致严重缺血再灌注损 伤，对肝功能及病人远期预后无显著影响［41-43］ 。根据病人 病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式如Pringle法； 也可选择半肝入肝血流阻断（鞘内阻断法与鞘外阻断法）， 既可减轻对保留侧肝脏的损伤，也可减少术中出血。

2.5.2 控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP） 麻醉开始即可应用限制性补液方案，肝 实质离断的关键时段要注意调节适宜的麻醉深度，使用适 量的心血管活性药物，配合体位调节等，控制 CVP＜5 cmH2O，同时维持心排出量（CO）和动脉血压正常。可通过 降低肝静脉及肝窦内的压力，减少肝脏渗血及静脉破裂出 血［44］ 。

2.5.3 肝下下腔静脉阻断法 相关研究结果表明，在机器 人辅助腹腔镜肝切除术中，与CLCVP比较，肝下下腔静脉 阻断技术可明显减少术中出血，且对病人肝肾功能无显著 影响［45］ 。相关研究结果表明，在复杂的肝切除手术中采用 入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法，可显著减少术中离断 肝实质过程中的出血［46］ 。

肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节，在可视 化引导技术和多种能量器械的联合应用下，沿规划好的断 肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管，逢血必止，尽量 保持肝创面的干性、清晰。可据术者经验及熟练程度选择肝实质的离断方式。

建议：根据病人病情和切除范围选择最佳入肝血流阻 断方式；在保证器官灌注基本正常的前提下实施 CLCVP （CVP＜5 cmH2O）技术；肝下下腔静脉阻断技术可有效降低 来自肝静脉的出血；应基于肝脏的特点及术者的熟练程度 选择适宜的肝实质离断方式。

证据等级：中

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2.6 损伤与感染控制 对于急性化脓性胆囊炎，可先行经 皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallblad⁃ der drainage，PTGBD）迅速控制并减轻胆囊急性炎症，减轻 病人损伤。对于急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstruc⁃ tive suppurative cholangitis，AOSC），Ⅰ期可先行 PTCD 或行 ENBD ，Ⅱ期再行确定性治疗，以减少病人损伤。对于肝内 胆管结石病人，在传统开放和腹腔镜手术之外，亦可选择 经皮经肝胆道镜碎石进行治疗［47］ ，使病人获益最大化。

术中控制污染：主要措施包括减少出血，尽量避免胆 汁、胰液、肠液等集聚腹腔，腹腔清洗，避免胃肠道过度牵 拉和刺激，控制手术时长，抗生素应用等。腹腔镜胆管取 石时，采取头低和右低体位，使胆汁、冲洗液和结石碎屑等 积聚在右侧肝肾夹角区域，避免污染腹腔其他区域；取石 时可放在事先准备好的纱布上及取物袋内，然后一同取 出；开腹器械进行取石时，退出腹腔前应先擦拭或冲洗干 净，避免污染切口。

建议：尽量避免急性感染期进行手术，有条件地将急 诊手术转化为择期手术，并且选择损伤较小的手术方式， 同时手术中尽量减少各种创面污染。

证据等级：中

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2.7 控制手术时间 复杂肝胆外科手术的手术时间较长， 长时间麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反应，但不 能为追求手术时间而牺牲手术质量。在首先保证高质量 完成手术的基础上，通过优化手术入路和流程，手术器械 合理使用，个人经验积累等措施缩短手术时间，如腹腔镜 双主刀模式，有助于提高腹腔镜术中意外出血等紧急情况 的应对能力，更好地保障手术安全，同时提高手术效率，避 免术者站位的频繁变换，缩短手术时间［48］ 。

建议：在保证手术质量的前提下，通过优化技术及流 程，尤其是推广腹腔镜手术中的双主刀模式可有效缩短手 术时间，减少病人创伤应激。

证据等级：低

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2.8 肝胆外科手术麻醉方法与术后镇痛策略 肝胆外科 一般性手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见总 论部分。许多肝胆外科手术属于Ⅳ级手术，手术创伤大， 术后表现为重度疼痛，需实施与创伤相适应的区域性神经 阻滞和全身麻醉深度调节［49-51］ ，以达到有效控制创伤性应 激反应的目的。推荐麻醉方法为全静脉或静吸复合全麻 联合硬膜外阻滞或神经阻滞（如胸椎旁神经阻滞，竖脊肌 阻滞等）。全麻复合持续输注右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·h） 可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和缺血-再灌 注损伤保护效应。

对Ⅳ 级肝胆外科手术病人的术后镇痛以连续神经阻 滞（竖脊肌阻滞、胸椎旁阻滞和腹横肌平面阻滞）或局麻药 切口浸润镇痛为基础，联合静脉使用NSAIDs药物和（或）低 剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案［52-54］ ，覆盖术后 48～72 h以上。可根据病人术前及术中凝血与循环功能状 况，替代性选用病人自控硬膜外镇痛［55］ ，或单次硬膜外注 射吗啡+低浓度局麻药（吗啡2～3 mg+ 0.3%罗哌卡因或布 比卡因5～8 mL）。静脉使用κ受体激动剂具有控制内脏痛 的效应，也可考虑使用。可将术后镇痛的措施提前于手术 开始前，实施预防性镇痛。

建议：对于创伤大的肝胆外科手术，实施全静脉或静 吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞或区域神经阻滞；术后镇 痛以连续神经阻滞（竖脊肌阻滞、胸椎旁阻滞和腹横肌平 面阻滞）或局麻药切口浸润镇痛为基础，联合静脉使用 NSAIDs药物和（或）低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇 痛方案，覆盖术后48～72 h以上。实施预防性镇痛有助于 术中应激控制和术中术后全程疼痛管理。

证据等级：高

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2.9 术中CLCVP、循环及容量管理 研究结果证实，采用 综合管理措施控制中心静脉压（CVP）＜5 cmH2O可显著减 少肝脏手术的出血量［44，56］ ，但难点在于需要同时满足全身 器官的血流灌注。既往文献报道实施CLCVP技术，病人术 后急性肾损伤发生率可高达16%。随着技术进步，当前实 施CLCVP的病人与非CLCVP病人的急性肾损伤发生率近 似（＜5%）［57］ 。

多数肝癌手术病人具有实施CLCVP的适应证，对术前 合并心、肺、肾、脑血管疾病及器官功能严重减退的病人， 应慎行或禁行CLCVP。

2.9.1 实施CLCVP的方法与路径 实施CLCVP使术中出 血量下降，手术野清晰的核心技术是限制输液的同时维持 每搏量和心功能的正常。具体措施包括［58］ ：（1）输液管 理。肝切除完成之前严格实施限制性输液方案，推荐泵注 醋酸平衡盐晶体液，速率为1～1.5 mL/（kg·h），维持每搏量 变异度/脉压变异度（SVV/PPV）在15%～25%；完成肝切除 之后，以人工胶体尽快补足循环血容量，恢复 SVV/PPV＜ 13%。（2）麻醉管理。肝切除完成前有效的 CLCVP 与稳定 的循环状态的前提是有效控制外科创伤导致的应激反应 （参见肝脏手术麻醉方法与急性术后镇痛策略）。建议适 当应用去甲肾上腺素，维持稳定而相对较深的吸入与静脉 麻醉深度。（3）循环与灌注管理。实施CLCVP可极大影响 病人体内容量分布，应以维持血压和每搏量正常为目标，术中需持续使用去甲肾上腺素［0.05～0.5 μg/（kg·min）］， 可适当合用多巴酚丁胺或多巴胺。（4）术中监测与质量控 制。除总论部分推荐的监测项目外，直接监测平均动脉压 （MAP）、CVP、每搏量（SV）、心排出量（CO）、SVV/PPV、尿 量、脑电、血糖和乳酸为实施CLCVP的常规监测项目，经食 管超声心动图（TEE）监测为可选项目。主要质量控制指标 为血压与每搏量。需持续稳定维持平均动脉压高于脑血 管、肾血管自动调节机制平台期的血压下限［59］ ；维持成人 的MAP＞65～70 mmHg；高血压或老年病人的脑、肾自主调 节曲线右移，需维持其MAP＞80～85 mmHg。维持心率于 60～80 次/min。（5）注意事项。①CLCVP 是多因素综合处 理的过程，须实行手术分级管理，并需要一定病例数的经 验积累；②虽然限制性输液期间液体入量很少，但维持病 人的等血容量状态非常重要，需要及时用等量胶体液补充 失血量；③高碳酸血症可能升高肺动脉压，影响降低 CVP 的效果；④CLCVP联合肝门阻断可获得更小的出血量和更 清晰的术野，但反复多次的肝门阻断可加重肝脏缺血-再 灌注损伤和肝组织水肿；⑤降低CVP常常需要利弊平衡， 应以病人生命安全为前提，关注主要矛盾。当CVP高或肝 脏术野清晰度不够，除麻醉因素外尚需考虑病人肝脏肿瘤 与癌栓对肝静脉回流的影响度以及心功能降低的程度、手 术时间、肝门阻断的时间与次数、手术台的倾斜度和气腹 压力等因素的影响，切忌牺牲组织灌注强行推进CLCVP。 2.9.2 CLCVP 并发症及其防治 （1）血压剧降和循环紊 乱。采取相应举措预防血压剧降和循环紊乱比发生后的 纠正更加重要。建议以平稳而相对较深的麻醉降低CVP， 同时保持正常血压的持续稳定，对可能出现的循环波动具 有预见性并进行预防性处理。对于可能出现大出血的病 人，建议术前置入较大直径的中心静脉导管，并备好加压 输液装置。一旦病人出血，须及时等量补充容量。即使病 人没有大量出血，当CVP过低或SVV/PPV 过高时，也应调 整麻醉深度、增加去甲肾上腺素的剂量或给予适量容量补 充，维持每搏量（SV）正常和稳定。注意肝门阻断后再开 放，大量代谢产物集中进入循环导致的动静脉扩张和心肌 抑制，需要预防性加大去甲肾上腺素和（或）正性肌力药的 剂量。（2）CO2气栓。多发于腹腔镜手术。可降低气腹压 力，经食管超声心动图（TEE）监测，并经CVP导管吸出CO2 气体。由于CO2气栓所致反射性的肺动脉高压导致CVP升 高，可减少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此时应维持适 当麻醉深度的同时稳住血压，适当加大通气量，等待外科 处理好静脉破口。必要时中转为开放手术。（3）术后急性 肾损伤。关键在于严格限制性输液期间稳定维持充分的 冠脉灌注和正常的心功能。做好血压质量控制，尽可能维 持较大的每搏量和相对较慢的心率（60～80次/min）。

建议：在肝脏外科手术中实施控 CLCVP（CVP＜5 cmH2O）技术以减少术中出血。在循环、容量和全身器官灌 注的监测下应用动态液体管理、完善的麻醉及联合使用去甲肾上腺素等综合措施，避免CLCVP相关并发症。

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2.10 肝胆外科手术病人围手术期血糖管理与抗炎策略 防止围手术期应激性高糖血症是促进病人术后康复的重 要措施之一，术前应行糖尿病筛查、管理和血糖控制，使术 前糖化血红蛋白浓度＜7.0%［60］ 。糖尿病病人应避免长时 间禁食禁饮，尽量安排在早上接受手术。针对糖尿病病 人，以下情况需请内分泌科医生进行会诊治疗：（1）既往血 糖控制不佳。（2）住院期间使用既往治疗方案血糖控制不 佳。（3）住院期间或术前访视中诊断为糖尿病［61］ 。二甲双 胍作为糖尿病病人的一线用药，需要警惕可能并发严重乳 酸性酸中毒的可能，术前一天晚上应停止服用。格列奈类 和磺脲类降糖药物也应在术前当天停止使用以避免低血 糖的发生。术前可采用胰岛素替代治疗并及时向病人宣 教［62］ 。肝切除手术过程中，肝门间歇性阻断可减少肝创面 出血，但会导致肝脏缺血-再灌注损伤与氧化应激，进而使 肝功能受损［62］ 。术中释放的应激激素（胰高血糖素、皮质 醇、儿茶酚胺、白细胞介素1和6）可致围手术期胰岛素抵抗 及血糖水平增加，胰岛素抵抗也是术后发生死亡的独立危 险因素之一［63］ 。相关指南推荐围手术期血糖浓度应控制 在6.0～10.0 mmol/L［64］ 。术中可通过测量糖化血红蛋白对 糖尿病病人高血糖与应激性高糖血症进行鉴别，对糖尿病 病人的高血糖可以采用胰岛素进行治疗，而对应激性高糖 血症病人应加强抗应激管理，必要时辅以胰岛素治疗。针 对糖尿病病人，术后应继续监测血糖情况，防范低血糖（血 糖浓度＜3.3 mmol/L））及严重高血糖（血糖＞16.5 mmol/L） 的状况［65］ ，并在术后逐渐过渡到术前的降糖方案。

手术创伤以及较长时间的肝门阻断相关的肝缺血-再 灌注损伤均会导致严重的全身炎性反应，术中充分的抗应 激措施是抗炎的基础，并可在此基础上，术前预防性给予 胰蛋白酶抑制剂，术中连续输注右美托咪定也具有辅助抗 炎、抗应激的效应。

建议：围手术期血糖水平应控制在6.0~10.0 mmol/L范 围内，对血糖控制不佳的病人（如糖尿病病人）可行胰岛素 治疗。通过围手术期抗应激措施防治应激性高糖血症及 过度炎性反应。

证据等级：中

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