摘要：本文从伤口愈合理论、辅料选择，负压治疗、中医治疗等4个方面介绍了慢性伤口的治疗现状，综述了近年来慢性伤口延续性护理、营养护理以及心理护理等方面的进展，以期为今后慢性伤口的治疗及护理研究工作提出参考。
阅读关键词：慢性伤口；治疗；护理；文献综述
中图分类号：Ｒ４７３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－６４１１（２０１８）３３－００１５－０３
慢性伤口［１］通常被定义为愈合时间超过 ４－８ 周的伤口，因各种潜在的原因导致，常见的原因有糖尿病、下肢静脉溃疡、压疮等。 慢性伤口对患者的生活质量造成了严重的影响，带来沉重的经济负担。 在中国，每年仅由糖尿病所导致的慢性伤口患者数直达 ４０００ 万人；在美国，每年慢性伤口的病人超６００万，医疗保健系统的费用估计超过 ２００ 亿美元［１］ 。慢性伤口如果得不到及时治疗，延误最佳时期，可能会导致截肢等严重后果。 全球每年有 ３．８ 亿人患有糖尿病，其中大约 １５％患有糖尿病足部溃疡，占所有下肢截肢的 ８０％。 因此，非常有必要对慢性伤口的治疗及护理现状进行详细的探讨。１ 慢性伤口治疗现状１．１ 伤口愈合理论的转变 干性愈合观点认为伤口的愈合需要干燥的环境和大气氧的参与，应用干性的敷料如纱布、棉垫来包扎伤口促进愈合，而湿性愈合观点则认为湿润温暖的环境更有利于创面上皮细胞形成和肉芽组织生长。 湿性愈合目前在临床已得到广泛推广，国内大多数学者都普遍认同渗液会影响伤口的愈合速度，在保持伤口创面干燥的前提下，提供湿性生长环境是最理想的伤口疗法［３］ 。１．２ 伤口敷料的选择 湿性理论的发展促进了伤口敷料的多样化选择，由传统的干性敷料（纱布、棉垫等）到目前的湿性敷料，如水凝胶类、藻酸盐类等。 大量研究表明，与干性敷料相比，湿性敷料明显缩短了伤口愈合时间、减少了创面渗出、减轻了患者疼痛，极大地提高了医疗护理质量和患者满意度［４］。 不同的湿性敷料有着不同的特性和作用，如水胶体类，具有自体清创的作用，但不宜用在渗液较多的伤口［３］ ；亲水性敷料不仅能够维持伤口的湿润环境，延长敷料使用时间，且因材质柔软舒适可以避免换药时的二次损伤、减轻患者疼痛度［５］ 。 银离子敷料广泛运用于慢性伤口的抗菌治疗，通过抑制炎性因子 ＩＬ－５、ＴＮＦ－α等来调节人体免疫反应，，促进伤口的愈合［６］ 。 德国慢性伤口护理专家建议在治疗过程中应贯穿评估、计划、执行、咨询 ／ 培训和评价五个层次，根据创面特点和需求，准确评估影响慢性伤口愈合的全身与局部因素，从而选择合适的湿性敷料［７］ 。１．３伤口负压联合治疗负压封闭治疗对伤口的疗效已得到广泛证实，可以有效促进创面内血运和组织增生，且安全、经济［８］ 。１．３．１ 伤口负压联合湿性敷料 目前，大多学者开始探究伤口负压治疗联合其他治疗的综合疗效，结果均认为比单一治疗效果要显著。 李季春等［９］ 运用封闭负压引流辅以纳米银对慢性伤口进行３ 个月治疗后，干预组愈合效果显著，因银离子敷料在负压作用下可以充分促进并引导肉芽组织的生长。 李海珍等［１０］用藻酸盐结合负压引流，结果表明可以维持伤口的渗液量，延长敷料使用时间，降低感染的危险。１．３．２ 伤口负压联合局部给氧 蒋琪霞［１１］ 、徐娟［１２］ 等认为单纯的负压治疗容易导致局部形成一个低氧环境，从而继发厌氧菌感染。 而负压封闭结合局部氧疗，不仅可以提升伤口温度和降低ｐＨ值，同时也增强了除菌抑菌的作用，治疗疗效优于单纯负压吸引。 刘清娴等［１３］则提出在行封闭式负压引流前，应用ＴＩＭＥ 原则对伤口进行严格管理，使清创更彻底，抑制细菌生物膜的形成，才能充分发挥负压吸引的作用，更有效地控制和预防感染，加速伤口愈合。１．４中医在慢性伤口中的治疗现状１．４．１中医伤口门诊的建立中医是我国传统文化的瑰宝，有着几千年的传承和沉淀。梁立雪等［１４］研究将中医护理贯穿于慢性伤口治疗中：从伤口护理、饮食指导、情志护理几方面入手，主张根据伤口的情况，选择不同的中药制剂：如腐肉清创，可使用玉红膏，有着生肌祛腐的效果；黄连、马齿苋、土槿皮等湿敷，能减少伤口渗出和水肿；黄芩、地榆等外敷，有清热解毒、止血生肌的功效。１．４．２ 中药制剂在慢性伤口中的运用 京万红软膏在慢性伤口治疗中运用较广，对压疮、静脉炎及糖尿病足等有着较好的疗效［１５］ 。其主要成分包括地榆，木鳖子等 ３０ 余种中草药，有活血止痛、清热解毒作用，且因其油膏性质在去腐生肌同时还能保持创面湿润，减轻患者疼痛感。 ＪＩＮ 等［１６］通过大鼠实验发现京万红对治疗因链球菌感染和坐骨神经损伤引起的糖尿病足溃疡效果显著。 黄伟斌等［１７］研究表明京万红软膏联合高渗盐敷料使用可以加速溃疡的自溶清创，缩短创口炎性反应期。 蒙玉娇等［１８］ 探讨了回阳生肌膏在慢性皮肤溃疡治疗中的机制：通过促进巨噬细胞表型转化，提高 Ｍ２型细胞因子分泌，达到促进疮面修复的作用。１．４．３ 中医技术在慢性伤口中的运用 研究报道在伤口治疗前用火针在炎性脓肿针刺形成环形创口，再用玻璃火罐吸出其中的脓栓、脓液，可以加速脓液引流，改善创面血运，促进肉芽组织增生［１９］ 。 林江等［２０］ 对糖尿病足溃疡伤口清创后，采用艾灸熏烤局部创面２ 分钟，发现能抑菌杀菌、改善局部血液循环。２ 慢性伤口护理研究进展２．１ 慢性伤口延续性护理 慢性伤口患者由于治疗时间长和治疗难度大，给社会家庭带来沉重的经济负担。 实行延续性护理，可以保证伤口治疗的整体性和连贯性，最终改善患者的健康结局。 牟旭红等［２０］认为延续性护理从根本上解决了患者和家属的实际问题，避免患者来回奔波，节省了交通成本，提高了生活质量。 曾朗平等［２２］在住院期间开始系统培训患者及家属相关伤口护理措施，出院后通过电话、微信／ ＱＱ等方式定期随访患者伤口情况并给予指导。 甘华秀等［２３］ 对压疮患者实施远程居家护理，其认为远程模式可以有效满足边远地区和行动不便患者对医疗保健的需求。 宋夏燕等［２４］ 对慢性伤口的儿童采取以家庭为中心的伤口护理模式，认为其对减少儿童就医的畏惧和紧张，提高患儿家属对伤口的认知有积极的意义。 目前伤口延续性护理仍处于探索阶段，存在伤口专业人员配置的不足、病人或家属在换药过程中无菌操作不严格及伤口照片拍摄失真影响医务人员判断等问题，需要我们不断地完善和改进。２．２ 慢性伤口营养护理 营养在伤口愈合的过程中具有非常重要的作用，营养不良会延缓伤口愈合［２５］。研究显示［２６］ ６６．４８％的老年糖尿病足患者存在营养不良的情况，且营养状况与糖尿病足溃疡分级呈负相关。 路潜等［２７］ 对１０２例慢性伤口患者进行营养状况评估后，得出该人群营养不足发生率为 １０．８％－４０．２％且伴有合并症的患者营养不良的发生率更高。研究表明［２８］糖尿病足患者伤口营养护理应给予低升糖指数的食物；慢性肾病患者蛋白质的摄入每天不宜超过 ０．８ ｇ ／ ｋｇ，但可以适当摄入植物蛋白；恶性肿瘤患者则应增加膳食纤维素和蛋白质摄入，减少脂肪的摄入。 总之，营养对伤口愈合的重要性不言而喻，但绝大多数患者都不知道如何正确摄取营养，所以应设立营养咨询门诊，为慢性伤口患者提供更加专业的营养指导和护理。２．３ 慢性伤口心理护理心理因素对口的愈合有着直接或间接的影响［２９，３０］：焦虑和抑郁会直接的影响个体的内分泌和免疫功能；压力会促进伤口炎症细胞因子的分泌；抑郁则通过扰乱睡眠，来影响内分泌环境，这些心理因素都会延迟伤口的愈合。徐薇薇［３１］等翻译引进 ＷＯＷＩ 量表对 １８１ 慢性伤口患者的积极心理情况进行评估，结果显示该人群平均得分为（５８．７８±１０．９２）分，处于中等水平，提示我们伤口专科护士在进行伤口治疗的同时，要多多关注患者的心理状况，有针对性地进行心理疏导，使其保持乐观心态，从而加快伤口愈合进程。 蒋雪飞等［３２］探讨中医中的五行音乐疗法（角、徵、宫、商、羽）对慢性伤口患者焦虑心理的干预疗效，采取 １ 次／ 天，３０ ｍｉｎ ／ 次，连续治疗 ４ 周后，结果显示干预组焦虑情绪明显改善。 慢性伤口患者的心理护理措施需要我们不断探讨以及完善。４小结目前，慢性伤口的治疗和护理在我国不断发展，治疗技术日趋成熟专业。 伤口新型治疗手段和护理模式，如中医治疗、远程护理等，不仅可以改善慢性伤口的健康结局，促进愈合，还提高了患者的生活质量，减轻负担。近年，研究者们的关注点从伤口局部治疗逐渐切入到伤口营养、心理等全方位的护理，从单一的负压治疗发展到到负压联合技术，从院内的伤口护理延续到院外的居家护理。 医护人员不断探索和完善新的治疗和护理技术，以期提高慢性伤口的愈合率和患者满意度。
参 考 文 献
［１］ Ｖａｎ Ｋｏｐｐｅｎ Ｃ Ｊ，ＨａｒｔｍａｎｎＲＷ．Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｗｏｕｎｄｓ： ａ ｐａｔｅｎｔｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＯｐｉｎｉｏｎｏｎＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＰａｔｅｎｔｓ，２０１５，２５（８）：９３１－９３７．［２］ＲｉｃｈｍｏｎｄＮＡ，Ｌａｍｅｌ Ｓ Ａ，ＤａｖｉｄｓｏｎＪＭ，ｅｔａｌ．ＵＳ－ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ－ｆｕｎｄｅｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｆｏｒ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｗｏｕｎｄｓ ｉｎ２０１２［Ｊ］．Ｗｏｕｎｄ Ｒｅｐ Ｒｅｇ，２０１３，２１（６）：７８９－７９２．［３］胡爱玲，邓云珍，戴平，等．慢性伤口护理的误区［Ｊ］．护士进修杂志，２００３，２：１７８－１８０．［４］ 肖禾，施宗平． 湿性敷料在慢性伤口护理中的应用［Ｊ］．实用临床护理学杂志，７，２（１９）：１９６－１９８．［５］ 黄英．亲水性维含银敷料治疗慢性伤口的临床效果［Ｊ］．实用临床护理学电子杂志，２０１７，２８：６８－７１．［６］ Ｓｈｉｎ Ｓ，ＹｅＭ，ＫｉｍＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｎａｎｏ－ｓｉｌｖｅｒ ｏｎ ｔｈｅｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｙｔｏｋｉｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｂｙｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｍｏｎｏｎｕｃｌｅａｒ ｃｅｌｌｓ［ Ｊ］． ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＩｍｍｕｎｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，２００７，７（１３）：１８１３－１８１８．［７］胡爱玲，余婷，温嘉慧．德国慢性伤口护理专家标准解读及启示［Ｊ］．中国护理管理，２０１８，１：１５－１８．［８］ＬｉｕＳ，Ｈｅ Ｃ，ＣａｉＹ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｎｅｇａｔｉｖｅ－ ｐｒｅｓｓｕｒｅｗｏｕｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ － ａｎａｌｙｓｉｓ［ Ｊ］．ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＲｉｋＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１７，１３：５３３－５４４．［９］ 李季春．封闭负压引流序贯纳米银敷料对慢性伤口患者的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１７，４：１２２－１２４．［１０］ 李海珍，孙淮庆，吴雅秋．藻酸盐类敷料结合创面负压引流技术在慢性伤口护理中的应用［Ｊ］．护理研究，２０１３，２７（３５）：４０６４－４０６５．［１１］蒋琪霞，徐娟，郭艳侠，等．负压封闭结合局部氧疗用于创伤性慢性伤口的效果研究［ Ｊ］．护理学杂志，２０１７，１３（１１）：５３３－５４４．［１２］ 徐娟，蒋琪霞，刘颖，等． ２０ 给氧负压封闭伤口治疗在骨科慢性伤口中的应用效果研究［Ｊ］．中华护理杂志，２０１７，２３
