2019年12月3日,国家卫生健康委办公厅发布了“关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知”(国卫办医函[2019]865号）[1] 。通知中明确指出在有条件的医疗卫生机构建立创面修复科。与此同时,国家卫生健康委办公厅还发布了有关“医疗机构创面修复科基本标准”和“创面修复科临床医师,护士基本技能要求”两个指导性文件。这些文件对我们在高起点上建设具有中国特色的创面修复科提供了遵循和指导。如何规范化与标准化建设高水平的创面修复科，根据国家卫生健康委的通知精神，结合发布的相关标准以及我们前期在这方面的实践，谈谈我们对国家卫生健康委通知精神的理解，供大家参考。

1 进一 步认识建立创面修复科的意义，规范开展创面诊疗工作

      国家卫生健康委的文件中明确指出，随着人口老龄化和疾病谱的改变，除创伤、烧伤等引起的急性创面外，各种疾病和其它原因导致的体表慢性难愈合创面患者数量明显增加，由此提出了对体表慢性难愈合创面治疗的巨大需求。由于体表慢性难愈合创面具有特征性的流行病学变化规律，高发人群，以及防治的特殊性等，已具备疾病的基本特征。首先，应当把体表慢性难愈合创面定义为一大类由各种原因引起的慢性疾病，并对其防控高度重视，进而开展专科治疗就顺理成章和势在必行了。其次,以糖尿病足、压力性溃疡、医源性创面为代表的体表慢性难愈合创面，由于种类多、涉及面广,发病机制复杂、治疗难度大等特征，使得医院科室的传统设置与诊疗流程和路径严重影响这一大类患者的治疗，导致治愈率低,住院时间长,医疗费用高以及并发症增加等问题。第三,临床流行病学调查显示,体表慢性难愈合创面由于发病原因疾病化(以前以创伤烧伤导致为主,现在以疾病导致为主)，发病年龄中老龄化以及公众重视程度不够等，加上许多创面患者属于低收入人群，患者因伤致贫和因伤返贫现象时有发生，不仅明显加重患者本人和家庭负担，也给和谐社会建设带来重要影响，成为新时代严重影响人们生活与工作的重要慢性疾病”[2、3]。为此,加强对体表慢性难愈合创面防控的认识，建立独立的创面修复科室，提升防治创面的专科能力，提高诊疗水平，对于满足人民群众日益增长的治疗需求具有重大意义，也是体现由于疾病谱改变导致医院学科转型发展的必由之路。因此,《通知》特别指出，有条件的医疗卫生机构应当建立创面修复科。即使尚未具备条件的医疗卫生机构，也应当加强与创面修复相关的临床科室的能力建设等，为创面修复提供高水平的支持等。因此,各级医院应当按照国家卫生健康委《通知》精神，高度重视并切实做好建立创面修复科和提升创面修复相关科室的能力。从政治意义来讲，高水平的创面治疗对于因伤致贫和因伤返贫患者恢复劳动能力，减少伤残具有重要意义，是落实习近平总书记提出的确保高质量打赢脱贫攻坚战，让广大群众实现脱贫致富的美好愿望在医疗领域的具体体现。

2 建设规范化创面修复科,为患者提供高水平诊疗服务

      标准和规范是行动的指南与遵循的原则。国家卫生健康委发布的“医疗机构创面修复科基本标准”包括对三级医院和二级医院两个层级医疗机构创面修复科的建设标准,具体有收治范围，科室设置与床位数量、人员要求以及设备设施与支撑条件等四个方面。从收治范围来讲,三级和二级医院是一致的,包括糖尿病足、压力性损伤(压疮、褥疮)、血管性(动脉、静脉)溃疡、癌性溃疡以及放射性溃疡等几十种体表慢性难愈合创面。这些创面在没有建立创面修复科以前,分散在医院大约7至8个科室治疗,形成“都在治,都没有专科治”的被动局面。这次创面修复科主要诊疗范围的确定,既考虑了体表慢性难愈合创面病因疾病化的特征,聚焦在“慢性"，使其专科特色更加明显，同时也与传统的急性损伤,如烧伤和创伤有所区别,与传统科室的收治范围也不矛盾，诊疗范围各有侧重。从科室、床位与人员设置来讲,考虑到了体表慢性难愈合创面诊疗的特殊性，标准中专门强调创面修复科需要设置独立的门诊、治疗以及手术间，目的是防止院内交叉感染等情况发生。由于体表慢性难愈合创面具有“大门诊，小病房以及可以在社区和家庭进行治疗”的特征[4]，同时考虑到目前慢性创面病人分散在多个学科，集中收治需要一个过程,因此,《通知》中创面修复科的编制床位设定比较适中，但医师和护士的编制是根据床位数，同时考虑到建设研究型学科需要，以最高限度来考虑的。当然,这些床位和医师与护士的设定只是基本数量，每个医院可以根据当地患者诊疗的具体情况进行调整，有增有减，在调整中建设，在建设中调整。以符合当地创面患者诊疗的具体需求。应鼓励有条件的医疗机构独立建设规模较大的高水平创面修复中心或研究所，作为创面修复医疗、教学和科研示范基地。另外，在创面修复科的建设中，由于创面形成原因的“疾病化”属性，使得体表慢性难愈合创面患者原发疾病的治疗成为重要问题，这也是与其它疾病治疗存在显著差异的地方同。因此,是采取多学科医师共同组成创面修复科医师队伍,或者采用紧密型的多学科会诊诊疗模式，值得考虑。由于创面修复科的属性为外科三级学科，创面修复科医师以外科医师为基础，建立紧密型的多学科会诊诊疗模式以解决创面病人基础疾病的防控值得推荐。

3 培养高水平医护人才 ,形成治疗复杂难愈合创面的专家队伍

      要成为创面修复科专科医师和护士,基础是取得合法的执业医师和护士资质。以往认为只要是外科医师都可以治疗体表慢性难愈合创面，现在看来这种认识有很大的局限性。实际上,创面修复是一个复杂，专业性非常强的学科，外科医师仅仅是具备了从事创面修复的基础，而要成为创面修复科的专科医师,还必须进行创面修复的专科培训，掌握创面修复科的专科技能。国家卫生健康委发布的“创面修复科临床医生，护士基本技能要求”，包括三级医院和二级医院两个层级医院从事创面修复的医生和护士基本技能要求。要求明确了创面修复科医师和护士需要了解和掌握的16条(针对医师)和18条(针对护士)的基本技能，既包含了共性技能，也有特殊要求[1]。如前所述,在建立创面修复科以前，医院大约有7至8个科室的医生和护士在进行慢性难愈合创面诊疗,大部分从业人员是其它专科的专科医生,没有经过系统的创面修复专科培训。如糖尿病足的治疗,除涉及皮肤软组织本身外，还涉及骨与软骨、血管、神经等多种组织,并且与内分泌，代谢，感染等的密切相关,其中原发疾病的治疗又占了很大部分。因此,创面修复科临床医师基本技能要求中，特别强调了对引起创面发生相关疾病的了解和认识，以及相关的处理技能，这在其它专科疾病诊疗在是比较少见的。同样,对于创面修复科护士基本技能要求中，也强调了对各种创面处理专科技能的了解与掌握，包括处理压力性损伤、皮瓣血运障碍等。同时,也强调了除了掌握基本护理知识以外，需要熟悉一些导致创面发生的原发疾病的护理要点，如对糖尿病足的患者,需要熟悉和了解糖尿病的护理要点等，这些均是对创面修复科护理人员的特殊要求。这里需要进一步强调在创面专科治疗中医护人员的合作关系。创面修复科的建立,强调了创面的专科治疗属性，使得从事创面治疗的医师和护士更具有专业性和归属感。实践已经证明,在创面治疗中遵循“医师指导下的，护士积极参与的创面治疗”模式，对正确处理医护关系具有重要意义。

4 丰富创面修复医疗内涵,将预防、治疗、康复和宣

      传教育形成一-个系统工程体表慢性难愈合创面的诊疗是一个系统工程,不仅仅是创面治疗本身,而是涉及宣传教育、预防、康复以及个人生活习惯与方式改变等多个方面。首先,一定要树立创面是可以预防的观念。创面的发生是一个渐进的过程,在创面发生早期如果采取有效措施,完全可以避免或降低其发生率或复发率。如采取有效措施加速创面愈合,防止创面感染,是防止创面由急性转变为慢性的有效措施。已有研究证.明,对糖尿病患者,预防糖尿病足宣传教育和采取预防性使用防糖尿病足鞋,解压、保温以及防止损伤等措施,可以降低糖尿病足发生率20% -40%。其次,慢性难愈合创面患者后期的康复治疗是一个需要关注的重要问题。由于糖尿病足患者截肢已经成为我国非创伤性截肢患者的第一位,因此对截肢后糖尿病足患者的康复,包括装配假肢和功能锻练等在科室建设中都应该加以考虑。第三,开展大医院创面修复专科和基层卫生服务中心的双向联动对于体表慢性难愈合创面防治十分有益。建议形成个人和家庭、社区卫生服务中心,二级医院和三级医院相互联动的体表慢性难愈合创面防控体系,在这个体系中,个人践行健康的生活方式,减少与创面发生有关的不良生活习惯,如加强锻炼,糖尿病足患者戒烟或减少抽烟等。社区卫生服务中心对人群进行创面防治宣传教育,对重点人群进行筛查,以及承接大医院创面病人的后期换药和康复治疗等。二级和三级医院对不同程度创面患者开展深度治疗,培训基层全科医师或创面治疗专科医师与护士等。只有形成一个系统高效的防控体系,才能真正产生有效的防控作用,实现健康中国的战略目标。

5  总结与展望
      正确理解与规范化建设创面修复科,培养高水平创面修复专业人才,对体表慢性难愈合创面开展专科防治具有重要意义。本文从4个方面对《通知》进行了解读,仅仅是个人的认识,不一定全面与准确,还望大家批评指正。

志谢: 本文撰写过程中得到黄跃生，韩春茂、陆树良、程飚 、李宗瑜以
及姜玉峰等教授的良好建议,特此感谢

利益冲突 作者声明不存 在利益冲突

参考文献
[1]  国家卫生健康委办公厅. 国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知[ EB/OL.]. (2019-1202)[2019-12-05]. http: // www. nhe. gov. cn/yzygj/ s7659/ 201912/6027 161047 1944b8b63b0adabe4546df. shtml.
[2]  Fu x, Sheng z, Cherry GW, et al. Epidemiological study of chronic dermal ulcers in China[J]. Wound Repair Regen, 1998，6(1):21-27. DO1:10. 1046/j. 1524 475x.1998. 60105. x
[3]  Jiang Y，Huang s, Fu X, et al. Epidemiology of chronic cutaneous wounds in China[J]. Wound Repair Regen, 2011, 19 (2):181-188. DOI: 10.111/j.1524-475X.2010. 00666.x.
[4]  付小兵. 创面治疗中心(专科)建设的初步成果[J] .中华创伤杂志，2015, 31(2):97.99. DO1:10. 3760/cma. j. issn. 1001- 8050.2015.02.001.
(收稿日期:2019-12-25)

本文献摘录自中华创伤杂志2020年1月第36卷第1期，我们主要用于阅读分享，非商业用途，如若侵权，请告知删除。