（1）合并痛风的糖尿病足的处理难点？
随着对于糖尿病足研究的深入，最近连续碰到几例糖尿病合并痛风出现足部皮肤慢性溃疡的病例，对于中心来讲，这是一个新的课题，痛风足患者（姑且先这样命名，还没有正式的名称）最头疼的地方在于其可以从伤口中不断涌出被尿酸腐蚀的如同液态石灰石一样的骨质，这种不断涌出的胶冻状（液态）的东西，严重影响了创面的愈合。目前尚没有非常好的治疗方法，我们对几例局限于足，比较小范围的痛风足进行了一些治疗，取得了一定的效果。
虽然痛风足有上面头痛的问题，但也有一个好消息，一般这种足不缺血，至少我们碰到的这几个病人如此。
（2）合并痛风的糖尿病足的局部处理方法？
首先，不要随便打开痛风石附近的“脓肿”，除非它自己破溃了。
其二、一旦打开了脓肿，要做一个足够大的切开，目的是为了把被尿酸腐蚀的骨质彻底刮除。可以反复蚕食刮除，最好能够完全将这些骨质完全清除干净。
其三、如果清除干净或者大部分干净，可以考虑用3型安尔碘纱布填塞，等待窦道的愈合（由于不缺血，一般能够成功），或者填充“人工真皮”，缝合，负压。
其四、做完负压后（一般做两个周期的负压，14天），继续在窦道外面用安尔碘换药直到愈合。
（3）合并痛风的糖尿病足几个·值得讨论问题的看法：
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对于腐蚀的骨质是否需要全部清除，之前我们的病例显示如果不能完全清干净，将严重影响创面的愈合，但随着“人工真皮”的应用，我们几例病人在没有完全清干净的情况下，患者的创面也愈合了。但需要清到什么程度，还需要继续观察和研究。
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用小苏打水冲洗，由于创面流出的是腐蚀的骨质，应用小苏打水冲洗好像优势不明显，我们更倾向直接用安尔碘进行冲洗。
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如果不缝合、负压，直接通过换药，是否能够使创面完全愈合？好像有一定的难度，需要进行再观察。
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对于痛风的大伤口，如：小腿胫骨表面，如何处理，由于大的伤口意味着大的被腐蚀的骨质，完全清除这些骨质，有可能对骨强度有比较大的影响，而且大量渗液的外露，对于病人一般情况的影响可能非常大，如何处理，目前还需要进一步观察。
总之，合并痛风的糖尿病足是一个崭新的课题，需要从基础到临床进行更多的观察和研究，才可能产生更有效的治疗方法。
（4）下肢静脉疾病对糖尿病足的影响？
一般主流对于糖尿病足形成原因的看法，多认为是：动脉病变、神经病变及感染所致。但在临床工作中，静脉病变，尤其是静脉曲张对于糖尿病足的形成及康复也有非常重大的影响。由于糖尿病足患者很多都有动脉病变，因此，下肢的供血不是非常充分，因此，有些静脉病变的症状和体征没有充分暴露出来，一旦下肢血管病变得到改善，下肢供血相对充分后，静脉回流障碍就变的十分明显，由于下肢静脉病变本身就可以导致小腿靴套处出现难以愈合的慢性皮肤溃疡，因此，糖尿病足如果合并静脉病变，糖尿病足的愈合将更加困难。
（5）合并下肢静脉曲张的糖尿病足的治疗？
对于比较严重的下肢静脉曲张的糖尿病足患者，最根本的治疗是首先进行静脉曲张的治疗，随着血管外科的进展，目前对于下肢静脉曲张为代表的下肢静脉疾病的治疗方案非常多，效果也不错（可以参考我们公众号将发表的糖尿病下肢静脉曲张的治疗），因此，患者应该尽快到能够有效治疗下肢静脉曲张的医院和科室进行治疗（我们中心的心血管外科制定了一系列治疗下肢静脉曲张的评估及治疗方法，效果很好）。
其二，如同下肢动脉病变成功治疗后，足部的皮肤溃疡不会自己愈合一样，下肢静脉曲张治疗后，足部的皮肤溃疡也需要经过艰苦的长期的治疗才有可能完全愈合。目前中心对于下肢静脉曲张的糖尿病足患者的治疗方案有两种：A、以美盐敷料加弹力绑带为基础的治疗方案。就是创面用美盐敷料覆盖，弹力绷带缠绕，3-5天换药一次。B、以双层人工真皮加负压为基础的治疗方案，创面用双层人工真皮覆盖，上面加负压吸引，每周换负压一次，一共换负压两次，之后用3型安尔碘持续换药1-2个月。两种方案各有优缺点，没有进行严格的病例对照研究，但临床应用的经验，好像后一种治疗方案更好一些。
（5）踝关节囊破溃的糖尿病足的危害？
踝关节的结构非常复杂，由7块骨头组成，因此韧带结构也非常复杂，中间存在一定的腔隙，如果由于各种原因发生了破溃，尤其是感染导致的破溃，治疗非常棘手。一方面，任何关节囊的破溃（非无菌环境下），关节腔内感染是必然的，而关节软骨的血供非常差，抵抗力及再生能力都很差，一旦感染，非常难以清除有关的感染。另一方面，细菌的侵袭力可以导致韧带的崩解，而踝关节的关键韧带一旦崩解，会导致足的脱垂，这种脱垂加感染性的关节炎，几乎只有截肢才有可能治愈糖尿病足，而且一定是膝关节下或者膝关节上的高位截肢。其三，即使是小的破溃，由于关节运动导致的关节滑液不断漏出，形成一个迁延不愈的窦道，而无论是应用石膏还是骨钉进行固定，一定会导致踝关节功能障碍，直接使患者下蹲和上楼障碍，而且都有可能影响局部处理，甚至导致胫骨骨髓炎，最终还是以高位截肢而告终。因此，一定要预防踝关节囊的破溃。
（6）踝关节囊破溃的糖尿病足的预防
A、一旦发现踝关节附近出现脓肿，一定要马上切开，充分引流。尤其是内踝和外踝附近。总的说来，踝关节的韧带还是比较坚韧的，能够耐受一定时间和量的细菌侵袭，但是如果时间过长，压力过大，最终还是会导致踝关节囊的破溃。
B、踝关节附近的清创一定要小心，如果无法清楚鉴别是否坏死的组织，不要随便的清除，宁愿再观察一段时间，以免过分伤及关节囊。
C、踝关节附近的负压治疗，一定要等到局部感染得到控制才能慎重进行，不要连续负压治疗，以免局部感染控制不良，导致踝关节囊的破溃。
一句话，保护踝关节囊是糖尿病足治疗过程中需要高度重视的问题。
（7）踝关节囊破溃的糖尿病足的治疗
总的说来，治疗效果很差。经典的治疗方法是：截肢；踝关节融合；踝关节固定后局部创面处理，效果最好的也会使踝关节功能受损，效果差的有可能导致病人死亡，因此还是重在预防。
对于一些比较小的破溃，考虑患者踝关节构造的复杂，有时候感染扩散比较慢，一定要尽可能保持溃口处的无菌或者低细菌负荷，减少细菌的扩散。在适当的时候，应用人工真皮加负压封闭溃口，从临床效果看，不是非常令人满意，一方面，同样有可能影响踝关节功能（看破溃的位置），另一方面，很难封闭溃口，而且有可能复发。因此，这方面的治疗还有待进一步的观察和研究。
