摘要：简介。尽管负压创面疗法（NPWT）已经使用了二十多年，但据作者所知，目前还没有旨在评估 NPWT 与浸银敷料联合应用的研究。目的 。本研究的目的是检验 NPWT 与浸银敷料联合应用的效果、疗效和安全性。材料和方法。作者对 50 例患者在 2 年内治疗的 54 例急性和慢性伤口进行了回顾性研究。记录了每名患者的个人基本资料，伤口特征，NPWT 应用前后的伤口细菌培养，NPWT 的持续时间和海绵更换次数，NPWT 后伤口闭合所用的外科手术类型，以及愈合时间和住院时间。结果。26 例伤口暴露了深层结构（即骨骼和肌腱）。平均 NPWT 持续时间为 9.2 天。平均愈合时间为 16 天。NPWT 治疗与浸银敷料联合应用后，病原微生物菌株有统计学意义上的大幅下降（配对 t 检验; P = 0.0038）。观察到了从复杂到容易的手术伤口闭合术式的转变。讨论 。根据获得、描述和讨论的所有结果，作者认为使用非粘附的浸银敷料与 NPWT 联合使用是有益和有效的。患者中未观察到与 NPWT 中使用的浸银接触层有关的不良事件或反应，证实了该方法的安全性。

 

在保守和常规手术治疗方法不够有效的情况下，管理有愈合问题的伤口（例如，严重感染或大量组织缺失，伴有/不伴有深层结构暴露，如肌肉，肌腱或骨骼等），引起了许多临床医生的大量关注。这些疑难伤口的愈合需要先进的伤口处理方法。Morykwas 1 引入的负压创面疗法（NPWT）为此类疑难伤口提供了治疗方案。这种非药物治疗方法将物理原理（负压）应用于伤口环境，促进自然愈合过程，从而加速伤口愈合。迄今为止，NPWT已经证明了其治疗急性和慢性伤口的多功能性，适应症非常广泛：开放性骨折2 ；严重组织缺失，严重伤口感染，破坏性烧伤， 3 和冻伤；提高皮肤移植和皮肤替代品的效果4,5 ；抢救皮瓣6 ；有大量水肿和/或静脉瘀滞的伤口；营养性溃疡（即静脉、动脉、神经病变、糖尿病， 7 和放疗后）；压力性溃疡8 ；以及胸骨或腹部开裂。9,10 然而，必须强调的是，NPWT 不能取代手术清创，在施用局部负压之前，都应先进行清创。但是，与其他治疗方法一样，使用 NPWT 时也应考虑其适应症和禁忌症，并严格遵循。在 NPWT 中，几种机制协调发挥有益作用：刺激血流，血管生成和肉芽形成；从伤口区域引出可溶性伤口愈合抑制物质；机械力将伤口边缘牵拉在一起；减少组织水肿；并减少细菌污染。后者被认为是伤口愈合的关键因素之一。为了刺激伤口愈合，根据文献， 11,12 作者试图通过使用浸银敷料与 NPWT 联合应用来增强抗菌效果。为了证明这种联合的抗菌活性和临床效果有所差异，我们纳入了不同类型的伤口，这也增进了对疑难伤口处理的认识。作者描述了 2 年时间里，应用 NPWT 联合浸银敷料治疗 50 例患者的 54 例伤口的经验。

 

材料和方法

 

纳入标准 。本回顾性研究的纳入标准是：2011 年 9 月至 2013 年 12 月间，在斯洛伐克共和国布拉迪斯拉发康塞纽斯大学和 Ružinov 大学医院烧伤和重建外科入院，接受NPWT 治疗难愈伤口或其他类型的疑难伤口的所有患者。本研究得到了 Ružinov 大学医院伦理委员会的批准。

 

负压创面疗法系统。NPWT 治疗系统是一种封闭的气密系统，由无菌低致敏性聚氨酯泡沫通过管道连接到低于大气压的压力源构成，后者的作用除了提供负压外，还可将伤口渗出物引出到连接于装置上的容器中。本研究中的患者使用 Vivano 负压治疗系统（德国海登海姆保赫曼集团）进行治疗，该系统由 VivanoTec 负压单元和 VivanoMed 伤口敷料套件（德国海登海姆保赫曼集团）组成。细孔、弹性的聚氨酯无菌泡沫（即海绵）敷料可以进行修整，确保与所有伤口表面接触，平均分布负压。放置在伤口表面上的海绵使用粘合盖布（Hydrofilm，HARTMANN USA，Inc，Rock Hill，SC）进行密封。在海绵表面中心的通过盖布形成一个小孔后，连接硅胶粘合剂口。管道的另一端连接到负压单元，带有可拆卸的收集容器（300 mL 或 800 mL）。压力单元是一个低压装置，配有触摸屏，可调节伤口表面负压的强度、持续时间和频率（即，持续性或间歇性）。作者所在的科室倾向于设置为间歇性负压。在治疗期间，以特定的间隔在 2 个负压值之间持续变化：负压为125mmHg，持续 5 分钟，然后负压变为 20mmHg，持续 2 分钟。间歇性负压与持续性负压相比，可以更有效地增加伤口组织的血液流动，并且加快肉芽组织的增殖。1,13

 

聚氨酯泡沫作为伤口接触层可促使肉芽组织向内生长，可能对下面的组织造成损伤，增加更换或移除海绵时的出血和疼痛14 。另外，不推荐将泡沫直接施加在暴露的深层结构（即骨骼、肌腱和神经）上。由于这些原因，同时为了更大程度地减少细菌污染，作者决定使用具有抗菌性能的非粘附伤口接触层。在本研究中，NPWT 治疗与化学涂覆有金属银并浸渍有非石油甘油三酯基软膏的聚酰胺薄纱敷料（Atrauman Ag，PAUL HARTMANNLtd，Heywood / Lancashire，UK）联合应用。与伤口渗出物接触时，具有抗菌性能的银离子被活化。本研究中所有用于治疗患者的产品均由作者所在医院购买，并回顾性评估治疗效果。

 

治疗详情。对每个患者的病史、相关疾病、用药情况、营养状况、伤口区域灌注的血管系统以及糖尿病的补偿情况（如果存在）进行了详细的检查。将伤口拭子进行了细菌伤口细菌培养。伤口检查的同时始终进行伤口评估。在每名患者入院前，每例伤口均由作者科室的专家进行检查，包括查寻伤口边缘剥离或伤口瘘。必要时，进行超声检查、瘘管成像和/或骨 X 线检查。治疗方案通常由 3 个阶段组成。

 

首先，准备阶段包括前面提到的检查以及实验室检查和辅助检查。在此阶段，还进行了详细的伤口评估，并对是否采取 NPWT 治疗进行决策。定期更换敷料，对严重污染伤口（主要是慢性伤口）进行局部抗菌治疗，以减少细菌负荷。

 

治疗计划的第二阶段包括伤口的手术清创，以及随后的 NPWT 系统的应用。手术干预的第一步是伤口探查，然后是彻底清创，清除所有失活和坏死组织。仔细对出血点进行止血是至关重要的。将浸银的非粘合网布敷到伤口上，然后敷上泡沫，用粘合盖布密封，并连接到负压单元。当作者对 2 例均适用 NPWT 治疗的独立伤口进行治疗时（例如，在同一条腿的外侧和内侧），进行这一操作时，将覆盖 2 个均适用 NPWT 治疗的独立伤口（例如位于同一患肢）的泡沫连接在了一起。使用“过桥”泡沫将覆盖伤口的泡沫相连接，并用粘合盖布将其密封在一起，形成一个单一的闭合系统；然后连接到一个负压单元即可。在NPWT 系统应用后，立即施加 125 mmHg 的连续负压，启动治疗。2 到 4 小时后，将其变为间歇负压：125mmHg 负压 5 分钟，与 20mmHg 负压 2 分钟交替进行。根据伤口特征和渗出液的量，3 到 5 天后进行第一次海绵更换和伤口探查。在每个 NPWT 系统重新应用之前，对相关伤口再次进行清创。NPWT 治疗的主要目标应包括：获得具有足够数量和质量的肉芽组织的清洁伤口表面，减少细菌污染，减少水肿，以及增加保守或手术进行伤口闭合的可行性。

 

在第三阶段，一旦伤口条件允许，则进行手术伤口闭合（在手术室中移除泡沫），或保守治疗（伤口的愈合能力足够的情况下）。

 

评价标准。评估标准需要获取的信息包括：个人基本资料；伤口生成与开始 NPWT 之间的时间间隔；伤口特征（即伤口成因、位置、直径、伤口床、伤口边缘和伤口周围区域特征）；NPWT 应用前后的伤口细菌培养；每位患者 NPWT 的持续时间和海绵更换数量；NPWT 后的伤口外观；NPWT 后的手术伤口闭合类型；从 NPWT 的结束日期到伤口闭合后伤口达到愈合的日期之间的愈合时间；以及住院时间。数据表示为平均值±标准差（SD）。P <0.05 的值被认为具有统计学意义。

 

结果

 

个人基本资料。2011 年 9 月至 2013 年 12 月，斯洛伐克共和国布拉迪斯拉发康塞纽斯大学和 Ružinov 大学医院烧伤和重建外科共收治了 50 例患者（54 例伤口），并将这些患者纳入了这项回顾性研究。在 50 例患者中，35 例（70％）为男性，15 例（30％）为女性（表 1）。患者包括急性和慢性伤口的患者，伤口生成到 NPWT 之间的时间间隔为14~600 天，平均间隔时间为 71.6 ± 97.3 天（SD 的 95％置信区间为 81.27-121.24）。

 

 

伤口特征 。创伤病因具有相当的异质性，主要表现为创伤后和糖尿病损伤（图 1）。大多数伤口位于下肢，腿部和足部的分布几乎相等，其他伤口位置分布较少（图 2）。在本研究中的 50 例患者中，3 例患者为筋膜切开术后伤口，每位患者有两个伤口，分别位于小腿的外侧和内侧，1 例患者为顽固性烧伤，有两个独立伤口，分别位于两条腿。因此，50 例患者中有 54 例伤口。平均伤口尺寸为 97.2 平方厘米（范围：1 到 375 平方厘米）。尽管一些伤口表面积很小，但通常合并广泛的伤口边缘剥离，并影响到深层结构，导致坏死切除术后深层结构的暴露。除了伤口大小外，伤口评估中还包括伤口床、伤口边缘和伤口周围区域（表 2）。

 

 

伤口细菌培养。在 NPWT 之前和之后用伤口拭子进行取样。作者比较了 NPWT 之前和之后从拭子培养获得的伤口细菌培养结果，并评估了治疗效果。图 3 显示 NPWT 前后来自伤口细菌培养物的主要病原微生物菌株的比较，其中观察到 NPWT 后病原微生物菌株减少。为了比较相互相关的值（NPWT 之前和之后），进行了配对 t 检验。在 NPWT 后观察到病原微生物菌株减少，且具有统计学显著性（P = 0.0038）。

 

 

负压创面疗法的治疗 。在 50 名患者的 54 例伤口中，平均 NPWT 的持续时间为 9.2±7.2 天（范围：5-36 天）。对于本研究中所有 54 例伤口，平均泡沫更换次数为每个伤口 1次。在 16 名患者的 17 例伤口中，重复应用了 NPWT，他们的泡沫更换平均数为 2.4±1.94（范围：1-7）。所有患者的泡沫更换平均次数减少、NPWT 持续时间相对较短，其原因是，在 NPWT 施用前，首先进行了细致的伤口清洁，然后进行了彻底的伤口清创，以及一旦伤口表面和状况允许，及时进行了手术伤口闭合。

 

伤口闭合 。根据临床情况、NPWT 后的伤口外观和伤口位置，选择了适当类型的手术进行伤口闭合。表 3 提供了选择用于伤口闭合的治疗方法的概述。在 54 例伤口中的 34 例中，优选的方法是分裂厚度皮肤移植（STSG），在伤口床可以接受移植物的情况下选择该术式。分裂厚度皮肤移植物啮合到伤口表面，以实现更大限度的伤口引流，并获得更好的粘附效果，从而增强皮肤移植的接受。这种方法可以用于许多暴露深层结构的病例。例如，NPWT 的有益作用可以刺激健康肉芽组织生长，覆盖骨骼或肌腱。即使在 NPWT 之后，有深层结构暴露的伤口，仍需要使用伤口相邻区域的健康组织。使用以下手术方法：伤口边缘可移动后，直接缝合伤口和相邻筋膜皮肤、肌肉或肌皮瓣或其组合。由于 NPWT后组织水肿减少和组织灌注增加，这些方法更容易进行，安全性更高。在 2 例坐骨和 2 例骶骨压疮的伤口闭合中，分别使用了 3 个肌瓣联合筋膜皮瓣和 1 个肌皮瓣。保守治疗选用了 3 次，均是在具有少量剩余伤口表面（最大 2cm×2cm）的慢性足部缺损患者中。

 

 

伤口愈合时间和平均住院时间。伤口愈合时间定义为泡沫移除（NPWT 结束）到伤口完全闭合之间的时间间隔。54 例伤口中 53 例愈合伤口的平均伤口愈合时间为 16±7.53 天（范围：7-50）。一名患有糖尿病的患者，因足跟坏疽紧急入院，在初始清创术和 NPWT后伤口无好转。由于感染进展到足底而进行的第二次外科手术显示，在广泛的足底脓肿引流后，可见足底腱膜受累。经重复坏死组织切除术和应用 NPWT 后，仍然没有观察到愈合进展，因此怀疑患区血液供应受损。下肢动脉超声检查显示主要供血动脉内有多个节段性阻塞，需要通过经皮腔内血管成形术和血管内支架进行矫正，并在斯洛伐克共和国布拉迪斯拉发国家心血管病研究所进行了该手术。在血管内介入术后，患者转回作者科室，重复进行了清创和 NPWT，更换了 7 次泡沫，直到完成伤口闭合。研究中 50 例患者的平均住院时间为 28±20.8 天（范围为 10~138 天）。对于患有超过 1 个伤口的患者，特别是多发性压力溃疡的患者，其住院时间不仅与 NPWT 治疗的伤口相关，而且与不使用 NPWT 的所有其他伤口的治疗有关。所以，住院时间的平均长度不能充分反映 NPWT 的疗效。因此，伤口愈合时间应该更为合适。

 

讨论

 

结果显示，本研究中包括的大多数患者的伤口受到污染、剥离，导致深部结构暴露，并且伤口表面和边缘不规则。大多数这种伤口的患者在保守和外科手术等常规伤口治疗方法失败后被转移到作者所在的科室。虽然伤口成因和持续时间（急性和慢性伤口）各不相同，但应用 NPWT 后所观察到的有益效果却是与文献中所描述的相似。1 彻底的手术清创术和 NPWT 应用后，伤口渗液被引流，血流和血管生成获得支持，组织水肿减少，并诱导肉芽组织生长。

 

除伤口的临床评估外，伤口细菌培养结果对患者的治疗方案和结局同样重要；虽然这也不是唯一标准。细菌污染的降低经常被归功于 NPWT。一些研究显示，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的细菌负荷显著降低， 1 而在其他研究中， 15,16 NPWT 在绿脓杆菌和非发酵革兰氏阴性杆菌的清除中更有效，而对于金黄色葡萄球菌的清除则无显著差异。本研究的伤口细菌培养结果显示，NPWT 治疗后所有病原微生物菌株均有统计学显著性的降低。因为既往报道中提到，NPWT 联合局部银敷料应用时，细菌回弹显著减少， 11,17 因此，在本研究中获得的结果不仅可以归因于细致的清创和 NPWT 的作用，还可以归因于所有患者均采用了具有抗微生物活性的浸银敷料作为伤口接触层。在作者的经验中，使用非粘附性敷料作为伤口接触层与 NPWT 联用还具有其他优点。首先，泡沫移除更容易，出血少，疼痛少或控制在最小限度，对下层的肉芽组织的损伤较少。第二，在具有不规则边缘的伤口中，泡沫可以放置在伤口上，而不用担心它会超过已经被敷料覆盖的伤口的边缘，从而避免了健康皮肤的浸渍。由于上述所有原因，作者认为非粘附性浸银敷料与 NPWT 联合应用是伤口治疗的一大进步。在患者中没有观察到与 NPWT 中使用的浸银接触层相关的不良事件或反应，证实了该方法的安全性。

 

NPWT 治疗完成后，除去泡沫和非粘连敷料后，死腔和皮肤剥离得以减少甚至消除，之前不规则的伤口表面则填满了健康的肉芽组织，在许多情况下，肉芽组织足以覆盖暴露的深层结构（即，骨骼和肌腱）；这有助于使用更简单的手术方式进行伤口闭合，如表 3所示。本研究中观察到的这种从复杂到更容易的伤口闭合手术方式的转变，与既往文献中的研究结果一致。18 一些伴有多种并发症的慢性伤口的患者，可以因此受益于较少侵入性的手术（例如，使用分裂厚度皮肤移植代替瓣），并且操作时间更短。

 

在 6 例患者中，NPWT 后可以直接缝合伤口，这是由于 NPWT 对伤口有收缩作用，将伤口边缘接合在一起。19 其中 2 例患者的伤口分别位于足跟和膝盖上，在轻微张力下缝合，NPWT 被直接放置在缝合的伤口上，以增强由负压引起的伤口周围增加的毛细血管灌注的有益效果。

 

本研究中有 6 名患者是下肢开放性骨折进行外固定后转到作者科室的。在清创和施用泡沫之后，技术上要求在放置了若干斯坦曼钉的患区使用粘合盖布来实现气密性。作者建议使用大约 5 厘米-7 厘米长、3 毫米-4 毫米宽、2 毫米-3 毫米厚的硅胶粘合带，然后将它们缠绕在和盖布有所接触的斯坦曼针上，从而杜绝在连接到负压源后发生漏气。这方面需要进一步的研究。

 

 

为了获得可能的最好结果，按照作者的经验，NPWT 治疗方法应如下：

 

 个体。每位患者必须被视为独一无二的。所有合并症和用药也必须加以考虑。治疗的对象是整个患者，而不是单独的伤口（即整体分析20 ）。

 

 选择性。负压创面疗法仅是用于某些适应的伤口的一种治疗方法。禁忌症列于表 4。21 另外，NPWT 使用前必须考虑患者的危险因素/特征，例如出血风险高、使用抗凝剂或血小板聚集抑制剂、血管脆化或易感染、或其他禁忌症。21

 

 补充。负压创面疗法作为一种补充方法，是适应症中进行伤口治疗的不可分割的组成部分。NPWT 在伤口愈合过程中应处于中间位置：开始是手术清创，最后是手术或保守伤口闭合，NPWT 位于两者之间。

 

结论

 

在适应的病例中，负压创面疗法是一种有价值的辅助疗法，它可以加速深部缺损或疑难伤口的愈合，为帮助伤口成功闭合做好准备，优先（但不是必须）应用分裂厚度皮肤移植和/或其他手术或非手术方法。NPWT 与浸银敷料的联合应用已被证明是有益的。本研究的结果显示，平均伤口愈合时间缩短，住院时间也缩短。

 

在 NPWT 治疗中，一些作用机制和因素协同作用，带来多重受益。负压创面疗法为适应的病例提供了治疗疑难伤口的新选择。在传统伤口处理方法失效、无法制备伤口进行最终的手术闭合时，负压创面疗法提供了良好的替代方案。但是，在使用 NPWT 治疗之前，伤口的初始去污和细致的手术清创是至关重要的。

 

 

参考文献

1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. AnnPlast Surg. 1997;38(6):553-562.

 

2. Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin G Jr, Alonso JE. Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study. J Orthop Trauma. 2009;23(8):552-557.

 

3. Chong SJ, Liang WH, Tan BK. Use of multiple VAC devices in the management of extensive burns: the total body wrap concept [published online ahead of print June 17,2010]. Burns. 2010;36(7):e127-e129.

 

4. Kamolz LP, Lumenta DB. Topical negative pressure therapy for skin graft fixation in hand and feet defects: a method for quick and easy dressing application – the “sterileglove technique” [published online ahead of print Oct 23, 2012]. Burns. 2013;39(4):814-815.

 

5. Moiemen NS, Yarrow J, Kamel D, Kearns D, Mendonca D. Topical negative pressure therapy: does it accelerate neovascularisation within the dermal regeneration template,Integra? A prospective histological in vivo study [published online ahead of print May 21,

2010].Burns. 2010;36(6):764-768.

 

6. Vaienti L, Gazzola R, Benanti E, et al. Failure by congestion of pedicled and free flapsfor reconstruction of lower limbs after trauma: the role of negative-pressure woundtherapy [published online ahead of print March 31, 2013]. J Orthop Traumatol.2013;14(3):213-217.

 

7. Karatepe O, Eken I, Acet E, et al. Vacuum assisted closure improves the quality of lifein patients with diabetic foot. Acta Chir Belg. 2011;111(5):298-303.

 

8. Gupta S, Baharestani S, Baranoski S, et al. Guidelines for managing pressure ulcers with negative pressure therapy. Adv Skin Wound Care. 2004;17(Suppl 2):1-16.

 

9. Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg. 2012;7:67.

 

10. Baharestani MM, Gabriel A. Use of negative pressure wound therapy in the management of infected abdominal wounds containing mesh: analysis of outcomes [published online ahead of print Dec 23, 2010]. Int Wound J. 2011;8(2):118-125.

 

11. Stinner DJ, Waterman SM, Masini BD, Wenke JC. Silver dressings augment the ability of negative pressure wound therapy to reduce bacteria in a contaminated open fracture model. J Trauma. 2011;71(1 Suppl):S147-S150.

 

12. Ziegler K, Görl R, Effing J, et al. Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in non-healing wounds [published online ahead of print April 6, 2006].Skin Pharmacol Physiol. 2006;19(3):140-146

 

13. Malmsjö M, Gustafsson L, Lindstedt S, Gesslein B, Ingemansson R. The effects of variable, intermittent, and continuous negative pressure wound therapy, using foam or gauze, on wound contraction, granulation tissue formation, and ingrowth into the wound filler [published online ahead of print Jan 24, 2012]. Eplasty. 2012;12:e5.

 

14. Krasner DL. Managing wound pain in patients with vacuum-assisted closure devices. Ostomy Wound Manage. 2002;48(5):38-43.

15. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. Negative pressure wound therapy reduces pseudomonas wound contamination more than Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602.

 

16. Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-

 

17. Valente PM, Deva A, Ngo Q, Vickery K. The increased killing of biofilms in vitro by combining topical silver dressings with topical negative pressure in chronic wounds [published online ahead of print April 8, 2014].Int Wound J. 2016;13(1):130-136.

 

18. Herscovici D Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, DiPasquale T. Vacuum-assisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries. J Orthop Trauma. 2003;17(10):683-688.

 

19. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE, et al. The mechanism of action of vacuum assisted closure: more to learn [published online ahead of print April 19, 2009]. Surgery. 2009;146(1):40-51.

 

20. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP Ltd,2008.www.cslr.cz/download/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf.

 

21. FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems. February24,2011.www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm244211.htm.

 

来源：斯洛伐克共和国布拉迪斯拉发康塞纽斯大学和 Ružinov 大学医院烧伤和重建外科