大湾区慢性创面医护康标准化体系建设联盟，《中国科技论文》体表外科卷编辑委员会，黄广涛1，吴 军1，郇京宁1，2
（1.深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）烧伤整形科，广东深圳518000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科，上海200011）
摘要：负压封闭引流技术（negative pressure wound therapy， NPWT）自2017年国内首部烧伤外科应用专家共识发布以来，其技术类型与临床应用范围均取得了显著拓展。特别是在促进各类急慢性创面愈合及预防外科手术部位感染方面，已累积了大量高质量循证证据。为整合国内外最新研究成果与临床实践经验，规范操作标准，提升治疗水平，国内创面修复相关多学科领域的专家共同撰写了本更新版共识。本共识汇聚了国内多位在创面相关的多学科领域的专家，结合国内外最新研究成果，遵循严谨的循证医学原则，采用系统综述方法，聚焦于NPWT的技术分类、适应症、参数优化及并发症处理等核心议题。工作小组系统检索了PubMed、Web of Science、IEEE Xplore及中国知网等数据库中2015—2025年相关文献，共获得791篇。经去重、筛选，并根据纳入标准（临床研究、随机对照试验、meta分析及相关共识等）最终纳入210篇文献进行证据综合与评价。本共识旨在为创面修复相关学科的临床医生提供基于最新证据、统一且可操作的治疗方案与技术规范。共识内容充分结合了我国临床实践的现状与需求，以期推动NPWT在国内的合理、规范及高效应用，最终惠及广大患者。
关键词：负压封闭引流技术；手术部位感染；创面修复；手术切口并发症
Yesica Y. Quiroz 1 , Enver Moncada 2 , Erika Llorens 3 , Ivan Schwartzmann 4 , Jorge Caffarati 5 , Anna Bujons *
Summary
Introduction
Paratesticular sarcoma is an aggressive malignant tumor of mesenchymal origin. The rhabdo-myosarcoma is the most common among children. Rhabdomyosarcoma treatment consists of surgery, chemotherapy and radiotherapy. Prognosic depends on local recurrence and distant metastasis.
Material and methods
We present the case of a 16-year-old male, who in April 2016 underwent right radical orchiectomy surgery by testicular mass rapidly evolving, with pathological results indicating a paratesticular rhabdomyosarcoma. The extension study showed a precaval adenopathy suggestive of lymph node metastasis, therefore it was a high-grade rhabdomyosarcoma. There was an appropriate response after chemotherapy (Protocol EpSSG RMS2005) and we decided to perform a robotic.
Results
We performed a transperitoneal approach with 8 mm trocar and 12 mm optica trocar. We accessed the retroperitoneal space through a latero-colic incision. Then we performed a craniocaudal lymph node dissection until the aortic bifurcation. The surgical time was 240 min with a blood loss of 200 ml. There were no complications. The patient was discharged on the fourth day after surgery. Pathology showed metastasis of rhabdomyosarcoma without capsular rupture. After two months, we placed the left testicle into inguinal canal prior to radiotherapy.
Conclusions
Robotic lymph node metastasis lymphadenectomy from paratesticular sarcomas is a feasible treatment with the advantage of minimally invasive surgery and acceptable morbidity.
原创： 十六点五 中山二院糖尿病足中心
糖尿病足的治疗时间长，治疗费用高，长期住院治疗，无论是对于医院、家庭、社会都是难以承受的重担，摸索符合中国国情的糖尿病足院外护理模式，是保证糖尿病足患者最终治愈的关键环节之一，糖尿病足家庭护理模式，是我中心近几年在不断探索的糖尿病足治疗模式中的最重要的一种。
任何一种新的治疗模式都有很多困难和问题，仔细倾听和调查来自治疗一线的实际情况，是完善和改进这种模式最好的方法，为此，我中心邀请了其中一位糖尿病足严重但具有相当总结能力的患者家庭总结了近20个月在家进行糖尿病足进行院外护理的心路历程，供有兴趣的业内人士和没兴趣但不得不面对的患者及家属参考，以下文章内容不代表本中心观点。。
文中的患者到目前为止，仍然没有痊愈，还有待这个家庭和我们一起进一步和糖尿病足这个顽疾进行抗争，不论最终结局如何，都无后悔，因为我们努力过、奋斗过！
接下来，我们会分三期，刊发全文！（第三期）
二、巩固平衡阶段
（一）2018.01.01-2018.03.31
这个阶段已经进入了巩固平衡阶段，主要体现在新肉生长面积明显高于腐烂面积，相关比例从1月初的1.2∶1增至3月初的1.5∶1。中间有一个关键环节为3月7日剪除了小指部分突出的坏死骨头。附上相关微信作为病情表述。
2018.01.23
杨教授，感谢您的关心，比较巧合的是，我昨天刚拍了照片正准备向您汇报。目前取得可喜进展的是大脚趾骨。目前外侧和底部正在逐步的有新肉进行包裹，这个是区别于上一个月的新进展（图2），大脚趾底部也处于愈合状态，尤其是当初挖除腐肉的那一块，现在逐步愈合为黄豆粒大的一个黑点，我基本上是一周帮他剪除一下这个黑点，以防腐烂（图3），脚的正面还是按照正常进度愈合（图1），脚趾前面的切面已经出现了过角质化引起的结痂迹象，显得有裂口，但是裂口下肌肉生长还是相对较好（图4）。非常感谢您的高超医术、精心指导和关心，谢谢您.
脚腕部和创口之间的老皮死皮现象减少。
2018.04.28
第四趾骨表皮化的部分因我父亲私自增加运动量磨去了。
教训9：家庭护理需要购买或自制相应设施。对于病人而言，家庭护理耗费时间较长，安尔碘药水浸泡前期需要30分钟，后期也需要20分钟，加上包扎、清除等环节，时间大约在40-60分钟左右，因此一定要安排好合适的相应设施。我们是父亲坐在轮椅上，垫上一个垫子，换药脚放在一个小板凳上，小板凳上放一个自制的棉花包，以缓解父亲久坐带来的不适。之所以采用这个方式，主要是为了血液向下流通。
教训10：家庭护理人员必须保护好自己的腰。在护理过程中，有一个清除旧皮的环节很重要，我会在经验11中进行介绍。由于长期弯腰护理（为了保持病人舒服），并且长时间保持一个弯腰姿势，护理人员的腰容易劳损。因此在护理间隙，适当的腰部运动是必要的，或者可购买一个带有钢条的运动护腰，钢条可以很好的缓冲。之所以将其放到这个阶段来讲，是因为这个阶段我的腰出现了轻微的腰肌劳损。
经验10：相信专家判断。在治疗过程中，父亲的状况向好的方向发展。小指切除面外侧骨骼外漏与凸起位置难以覆盖新生肌肉，但生长极慢，幸运的是并未出现黑化。杨川教授建议剪除部分外漏骨骼，听到这个建议后我们家庭内部与杨川教授意见有了不同之处，我们认为目前恢复相对良好，可以慢慢等待新肉生长。但杨川教授诊断后还是建议我们剪除部分外漏骨骼，我们听取了他的意见，于3月7日剪除了长约1厘米，宽约0.6厘米，厚约0.3厘米的外漏骨骼，杨川教授认为，剪除后可以在15天后新肉生长包裹起来。事实证明，3月28日就已经实现了角质化及皮肤的覆盖。
经验11：角质化后的硬皮要有选择的清除。在护理过程中，安尔碘III型皮肤消毒液容易造成角质化，虽然有一定的积极作用，但是也有一定的消极作用。对于皮肤角质化问题，个人建议分为2种情况：一是裸露骨骼周边皮肤的角质化，建议视角质化程度进行清除，以可以轻松揭开为标准，因为不揭开的话会影响皮肤的蔓延和生长，该原理参考螃蟹褪壳，褪壳一次长大一点；二是健康皮肤的角质化，因为药水覆盖导致健康皮肤也会出现角质化，所以在角质化自动翘起的时候要用小镊子揭除，否则容易固化下来，后期出现病变。
经验12：裸露骨骼与新生肌肉的耦合生长。裸露骨骼由于长时间的药水处理，原有的骨膜已被破坏，新肉生长难以蔓延过去。在这样的情况下，可以用钝头手术剪或尖头镊子在新肉旁边划几道，增加摩擦面，方便新肉蔓延和固着。这个情况是请教杨川教授后采取，有一定的成效。
（二）2018.04.01-2018.07.15
在该阶段，肌肉生长较快，腐烂现象在6月底完全消失。7月12日，移除了大拇指下月1厘米的骨骼面积。附上微信记录为病情描述：
2018.06.06
尊敬的杨教授您好，感谢您的帮助，我现在将这两天的照片发给您看。总体进展还是很快，总体见图片1，（1）原来已经愈合的地方在逐步向前推进；（2）其中小拇指部位已经愈合。第3和第4脚趾处表皮化部位有种城市向农村扩展的感觉，逐步的向四周蔓延（图片2），这个是比较可喜的，尤其是两块肉之间的缝隙已经愈合，并逐步向第4趾处愈合；（3）大拇指底侧在4月24日前已经有黄色的表皮化痂片出现，大约1粒花生米大小，但运动有点多，与包裹的纱布磨蹭，被磨下去了。（4）为避免表皮化的痂片被磨掉，这几天我减少了浸泡安尔碘纱布的厚度，减少了外边包裹纱布的层数，减少为4层，目前磨损痂片情况有些缓解。
经验13：细心观察肌肉的生长——星星之火。聊天记录中提到的黄色表皮化痂片尤其重要，在整个恢复期都要重点关注。父亲治疗过程中有3次出现黄色痂片，刚开始很小很小，大约1个小米粒大小，是北方的黄色小米，不是大米。很快就会迅速增大，长到黄豆大小，长到花生米大小，之后基本就算是巩固住了。这个阶段一定要小心，该部位纱布不要包裹太紧，外科纱布敷料不要太紧，方便其生长。这个阶段真实的反映了星星之火可以燎原的道理。
教训11：运动量一定要适量——避免磨损。在整个过程中都要注意运动量的平衡，在巩固平衡的后期，病人感觉舒服，会不由自主地增加运动量。这个阶段护理人员一定要高度重视，千万不要将这类黄色表皮化痂片磨掉，保留住火种。父亲在治疗过程中有3次犯了此类错误，导致了恢复的延长。
三、恢复阶段
（一）2018.07.16-至今
在该阶段，肌肉生长和皮肤生长节奏相对放慢，但病情并未出现反复。所以与杨川教授的对话也逐步变为平淡，进入了安心等待恢复的阶段。
2018.08.04
杨教授，背面基本愈合，正面也愈合的比较多了，就是大拇指位置相对较慢。感觉进展还很顺利，一直在向好的方向发展，谢谢您。
感动4：对杨川教授的歉意贯彻始终。在该阶段，我由于3个方面的因素与杨川教授联系较少。一是工作的关系，由于2017年陪护等情况过多，导致2018年工作量增加，2018年有各种工作，所以出差在外极多；二是母亲接手后对于拍照等不太熟悉；三是资金压力原因，整个治疗期间，慢性病只能每年报销8000元医药费，前期各项手术、营养品、护理消耗品价值不菲，再加上孩子开始读托儿所，资金压力迫使经常性的作为专家进行项目评审或出外授课。因此对杨川教授及其得力助手表示深深的歉意。
经验14：纱布包扎一定要与时俱进。随着伤口面积的不断减小，10月底的长宽高分别只有4厘米、4厘米和1厘米，传统的包扎手法容易导致纱布脱落，所以在该阶段采用了与脚腕包裹的手法，同时多采用压敏胶带固定；同时，母亲自创了单层无菌纱布袜子，缝制后套在脚上，既可透气又可防止脱落。
经验15：一定要保护好新生皮肤。该阶段的新生皮肤比婴儿皮肤还要细嫩，包扎过程一定要慎之又慎，活动距离一定要适度，不然容易磨损新生皮肤，带来新的烦恼。
作者后记，这几天我们准备带父亲过去植入人工皮肤和上负压，后续的发展我们会在合适的时候进行补充。谢谢大家看了这么多，也希望公众号不要删除我对杨川教授及其得力助手刘兴州的感谢和歉意。
编者后记
谢谢这位家属无私的分享，通过这个病例，再次看到了治疗糖尿病足“三心”的重要，从作者的字里行间，我们再次感到了责任的重大，医护工作的崇高，我们衷心希望能有更多的有心病人和家属能投稿我们的公众号，和更多的医护人员、病人和家属分享各种治疗糖尿病足的感受和心得，使更多的患者能够早日康复，保住我们的脚。
最后，我们再次祝愿老人的足能够痊愈，到时我们将把结果告诉各位亲爱的公众的读者。
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2019广东省医疗行业协会伤口管理分会年会
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