糖尿病骨髓炎外科治疗的共识

22 10月 2019
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糖尿病骨髓炎外科治疗的共识

原创：伤口治疗及造口护理中心

糖尿病足骨髓炎（Diabetic foot osteomyelitis，DFO）与更高的踝上截肢率相关。尽管DFO有着很高的发生率和糟糕的预后，然而针对其治疗却缺乏高质量的证据。由于缺乏基于证据的指南，导致其治疗方法多种多样。作者咨询了14个外科专家，采用Delphi方法获得了关于DFO诊断、治疗和管理的专家共识。同时作者希望有更多有力的研究和更清晰的指南，以便能改善外科治疗的结果。

主要观点：

1. DFO与更高的踝上截肢率相关。目前缺乏针对其治疗的高质量指南；

2. 在缺乏基于高质量证据的指南前，可以使用通过Delphi方法获得的专家共识；

3. 需要进行更多关于DFO治疗的有力研究来确立清晰可靠的指南。

全美接受Medicare的老年人中大约有6%发生足溃疡（Margolis 2011），在英国的患病率为2.5%（Abbott 2002）；而在这些溃疡中，DFO的发生率达到了约20%（Lavery 2009）。DFO的发生与更高的踝上截肢率相关（Saltoglu 2015）。尽管其发生率高且愈合差，目前的指南仅对DFO管理提供了一般性建议，而证据的水平常较低（Lipsky 2012）。在各种治疗方法的结果缺乏高质量数据和证据的情况下，临床实践的差异极大。图1所示为2例DFO。

图1: 糖足骨髓炎2例。（a）长期暴露的骨小梁；（b）第一趾骨远端骨髓炎，呈现“香肠趾”外观。

很多中心似乎偏爱以外科治疗为主（Shaikh 2013）、或保守治疗为主（Game 2008；Senneville 2008）、或有些同时使用两种方法（Embil 2006）。

本文作者（Allahabadi）曾在2016年发表了一项研究，试图在没有高质量研究的情况下先建立一些专家共识，以便帮助临床医生更好地开展DFO的外科治疗。专家小组成员（14名）具有不同专业背景，包括骨科、足踝、血管外科、普通外科和整形外科，都有丰富的有关DFO的临床和/或研究专业知识。

向所有专家发送开放式问卷，以了解其目前实践情况和与DFO外科治疗有关的各种问题的观点。所有问题针对的患者都是没有显著的动脉功能不全或金属植入物的。专家以书面或电话形式予以回复。通过初始问卷的回复，最后形成了63条初始陈述。

接下来研究团队使用Delphi方法对每条陈述进行了评分。Delphi方法是一种互动过程，期间一组专家以匿名的形式对一系列问卷作出回应。

专家成员将自己的观点与每一条陈述/观点进行比较，作出评分（1-9），1为完全不同意，5为中性，9为完全同意。对每条陈述可以给出额外的评价或解释。平均评分≥7可以被认为是共识。每一轮评分过后会有反馈环节，每一个专家都会收到其自己的评分记录和每一条陈述的中位数评分。反馈环节后，专家组被要求对评分为6.5-6.99间的陈述再次投票。如果专家组的再评分导致最终评分进入共识范围，则对结果作出调整。

第一轮投票过后，33条陈述被认定为共识，而在第二和第三轮投票后，又有5条陈述获得共识认定。

图1: 糖足骨髓炎2例。（a）长期暴露的骨小梁；（b）第一趾骨远端骨髓炎，呈现“香肠趾”外观。

很多中心似乎偏爱以外科治疗为主（Shaikh 2013）、或保守治疗为主（Game 2008；Senneville 2008）、或有些同时使用两种方法（Embil 2006）。

本文作者（Allahabadi）曾在2016年发表了一项研究，试图在没有高质量研究的情况下先建立一些专家共识，以便帮助临床医生更好地开展DFO的外科治疗。专家小组成员（14名）具有不同专业背景，包括骨科、足踝、血管外科、普通外科和整形外科，都有丰富的有关DFO的临床和/或研究专业知识。

向所有专家发送开放式问卷，以了解其目前实践情况和与DFO外科治疗有关的各种问题的观点。所有问题针对的患者都是没有显著的动脉功能不全或金属植入物的。专家以书面或电话形式予以回复。通过初始问卷的回复，最后形成了63条初始陈述。

接下来研究团队使用Delphi方法对每条陈述进行了评分。Delphi方法是一种互动过程，期间一组专家以匿名的形式对一系列问卷作出回应。

 

专家成员将自己的观点与每一条陈述/观点进行比较，作出评分（1-9），1为完全不同意，5为中性，9为完全同意。对每条陈述可以给出额外的评价或解释。平均评分≥7可以被认为是共识。每一轮评分过后会有反馈环节，每一个专家都会收到其自己的评分记录和每一条陈述的中位数评分。反馈环节后，专家组被要求对评分为6.5-6.99间的陈述再次投票。如果专家组的再评分导致最终评分进入共识范围，则对结果作出调整。

第一轮投票过后，33条陈述被认定为共识，而在第二和第三轮投票后，又有5条陈述获得共识认定。

接下来研究团队使用Delphi方法对每条陈述进行了评分。Delphi方法是一种互动过程，期间一组专家以匿名的形式对一系列问卷作出回应。

专家成员将自己的观点与每一条陈述/观点进行比较，作出评分（1-9），1为完全不同意，5为中性，9为完全同意。对每条陈述可以给出额外的评价或解释。平均评分≥7可以被认为是共识。每一轮评分过后会有反馈环节，每一个专家都会收到其自己的评分记录和每一条陈述的中位数评分。反馈环节后，专家组被要求对评分为6.5-6.99间的陈述再次投票。如果专家组的再评分导致最终评分进入共识范围，则对结果作出调整。

第一轮投票过后，33条陈述被认定为共识，而在第二和第三轮投票后，又有5条陈述获得共识认定。

关于初始诊断和DFO外科治疗患者选择的共识有7条：

 

1. 长时间暴露的小梁骨的存在足以确立DFO的诊断；

对于临床检查和X光检查后无法确定的病例，MRI或骨2. 活检是有助于确认DFO诊断的二线诊断方法；

3. 对于有全身毒性证据、人工心脏瓣膜、或关节腔开放或感染证据、长时间暴露的骨小梁、X光可见大量的皮质骨破坏或其他骨碎片等的患者，治疗应以外科方法为主。

术中管理相关共识共15条，包括：

1. 在最终骨组织切除前3-7天对深部软组织感染进行手术治疗；

2. 对于同时存在软组织感染，考虑使用灌注负压治疗；

3. 使用电锯切除骨组织直至肉眼看到健康边缘；

4. 采集肉眼异常骨组织手术标本和最近端切除骨（骨骼边缘），进行组织病理和培养；

5. 考虑进行辅助足部手术（包括跟腱延长）来解决生物力学问题，以支持伤口愈合和减少溃疡再发生的风险；

专家组认为DFO受累骨的部分切除是经趾骨截肢的可接受的替代方法。

对于DFO的术后管理，专家组共达成10条共识意见，建议：

当可能时选择1期闭合，或在不可能时使用NPWT、吸收性非粘性敷料、或自体皮肤移植；

患足的减压很重要；可以通过可拆卸行走石膏辅具或后侧夹板来实现，或者当DFO局限于某个脚趾或仅有足背部伤口时，可采用有多密度鞋垫的露趾鞋；

如果需要，可以考虑使用手杖、拐杖或助行车来获得额外支撑；

如果术中送检标本（病理和微生物）发现骨感染，术后给予抗生素治疗6周或以上；

对于手术后何时更换初始敷料，专家组无法达成共识，给出的意见为24小时-数天。

对于DFO外科治疗的其他相关问题有6条共识意见：

多学科或跨学科方法能改善治疗结果和减少下肢截肢率；

重建足的生物力学稳定性对于伤口愈合和减少溃疡再复发很关键；

骨切除范围不够是DFO治疗失败的重要原因；

目前没有被广泛接受的治疗失败或成功的定义，没有监测术后治疗反应的指南；

无治疗失败或成功的标准定义；

当DFO不涉及植入假体或周围动脉疾病时，预期的截肢率应该小于10%。

由于缺乏关于DFO外科治疗的有力证据而导致临床实践差异较大是本研究的背景。尽管DFO发生率较高，且很多病例需要手术治疗，但目前缺乏设计良好的临床研究。在进行本研究时，作者仅找到2篇针对DFO的随机对照研究，分别入组了40和52个病人（Lazaro-Martinez 2014; Tone 2015）。

 

很多被专家组考虑的观点，包括一些针对DFO管理的基础问题，没有达成共识，包括：

 

是否病史采集、体格检查和X光平片的组合足以确立DFO的诊断；

ESR或C反应蛋白水平是否有助于DFO的诊断；

所谓“小血管疾病”对于DFO治疗结果的影响。  

 

本文研究人员采用Delphi方法获得的有关DFO外科治疗的专家共识为指导DFO的临床治疗提供了一个好的起点，很多未能达成共识的意见或观点需要更多的研究来予以评判和确认。

 

原文作者：Sachin Allahabadi

原文：Diabetic Foot Canada Volume 5 No 1 2017

 

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